Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa

................................................
..........................................
( dane organu występującego, adres
wnioskodawcy)
( miejscowość , data)
..........................................................
NIP/REGON
Urząd Gminy Celestynów
ul. Regucka 3
05-430 Celestynów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
drogi gminnej Nr............................................ nazwa ................................................
na odcinku................................................. od km ....................... do km...................
1. Rodzaje robót .........................................................................................................
(dokładne określenie robót)
2. rodzaj, wymiary, powierzchnia oraz zajętych elementach pasa drogowego na czas
wykonania robót :
jezdnia – dł .............................., szer............................. pow ........................................
chodnik- dł ..............................., szer .......................... pow. ........................................
pobocze – dł .............................., szer........................... pow..........................................
3.Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi,
lokalizowane w wyniku prowadzenia robót:
Rodzaj przewodu ..............................., długość .............................Ø............ pow ...........
4. Termin zajęcia pasa drogowego planuje się od dnia ....................... do dnia ................
razem dni ........................
Za okres końcowy zajęcia uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i
przekazania protokółem obioru do tutejszego Zarządu.
5. Inwestorem przedsiębiorstwa będzie ..................................................................................
(Nazwa imię i nazwisko)
............................................................................................................................................................................................
( adres inwestora)
...........................................................................................................................................................................................
(telefon słuŜbowy , telefon komórkowy)
w którego imieniu działać będą Wykonawca Robót i Inwestor Nadzoru, i za których
inwestor ponosić będzie pełna odpowiedzialność.
6. Wykonawcą Robót będzie ...................................................................................................
( imię i nazwisko)
...........................................................................................................................................................................................
( adres wykonawcy robót)
uprawnienia budowlane Nr.......................... wydane przez ....................................................
telefon słuŜbowy .............................................., tel. Komórkowy ..........................................
Inspektorem Nadzoru bedzie ...................................................................................................
( imie i nazwisko)
uprawnienia budowlane Nr .....................................wydane przez...........................................
telefon słuŜbowy................................................., tel. Komórkowy...........................................
Wykonawca stwierdza, Ŝe dysponuje niezbędna wiedzą, doświadczenie a takŜe
potencjałem ekonomicznym i technicznym, oraz pracownikami zdolnymi do
wykonania podjętego zadania, jak równieŜ posiada pełny asortyment materiałów
oraz, odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a takŜe rozeznane uzbrojenie terenu do
prowadzenia bez przerwy powyŜszych robót.
Do wniosku załącza się:
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej
powierzchni pasa drogowego.
2. Szczegółowy harmonogram robót.
3.Projekt organizacji ruchu na czas robót zatwierdzony przez Wydział Komunikacji.
4. Uzgodnienie dokumentacji – do wglądu.
5.Pozwolenie na budowę Nr.................................................
6. Szkice geodezyjne wytyczonego terenu z pokazaniem palików w terenie.
Uwaga!
1. Teren zajety obejmuje cały plac budowy tj. Miejsce wykopu, odkładu, urobku,
składowania materiałów , powierzchnię zajętą przez sprzęt , barakowozy, jak równieŜ
drogi objazdowe i dojazdowe( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
2. Za zajecie pasa drogowego pobiera się zgodnie z Rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 24.01.1986r. (Dz. U.Nr. 6 poz. 330 opłaty z późniejszymi zmianami
Dz. U. Nr. 101 z 1997r. Poz.631 oraz Dz. U. Nr. 59 z 1997r. Poz. 623.
Stawki opłat, o których mowa w § 8 i 10 a podlegają zmianom stosownie do
kwartalnego wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych.
3. wydane zezwolenie na zajecie pasa drogowego nie jest usługą w rozumieniu art. 4
ustawy o VAT i nie moŜe być dokumentowane faktura VAT.
Potwierdzam prawidłowość danych na wniosku oraz zapoznanie sie z uwagami i
szczegółowymi warunkami zajęcia pasa drogowego w celu wykonania robót
własnoręcznym podpisem.
.......................................
( podpis i pieczęć inwestora)
..............................................
( podpis i pieczątka kierownika robót)
Potwierdza się przyjęcie zleconych napraw nawierzchni asfaltowej w terminie jak
wyŜej na podstawie złoŜonego zlecenia Nr...................... z dnia .............................
.........................................................................................................................................
.
( nazwa i pieczęć przyjmującego zlecenie)
.....................................................................................................
( podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)