Zg³oszenie awaryjne

Warszawa, dnia........................................
.............................................................
/dane adresowe lub pieczęć firmowa/
Zarząd Dróg Miejskich w Warszawie
1. Rejony Wydziału Dróg ZDM
Mokotów – fax 558-92-93 *
Ochota – fax 558-92-46 *
Praga Płd. – fax 558-92-72 *
Praga Płn. – fax 558-97-66 *
Wola
– fax 558-92-87 *
śoliborz – fax 558-92-90 *
2. Pogotowie Drogowe – fax. 620-76-82
ZGŁOSZENIE AWARYJNEGO ZAJĘCIA PASA
DROGOWEGO
zgodnie z art. 40 ust. 14 - 15 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115)
l. Ulica............................................... odcinek .......................................................................................
2. Zajęcie pasa drogowego związane z koniecznością usunięcia awarii ...............................................
jezdnia .................................m2, szerokość zajętej jezdni ............................................. m*,
chodnik
- ......................................... m2 *
pobocze
- ......................................... m2 *
pas dzielący - ..........................................m2 *
trawnik
- ..........................................m2 *
3. Termin: od dnia ....................................... do dnia ....................................... razem .................. dni
4. Wykonawca robót...............................................................................................................................
5. Osoba odpowiedzialna działająca z upowaŜnienia wykonawcy:
................................................................................................ tel. .....................................................
Wnosimy o wydanie decyzji o naliczeniu opłat za zajęcie pasa drogowego
Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za:
•
•
•
•
•
prawidłowe zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót,
niezwłoczne zgłoszenie terminu zakończenia robót i protokolarne przekazanie terenu do
właściwego Rejonu Wydziału Dróg ZDM po zakończeniu robót,
stan techniczny nawierzchni i urządzeń w miejscu robót:
o w przypadku prowadzenia robót w okresie od 16 marca do 14 listopada w czasie 24
miesięcznej gwarancji *,
o w przypadku prowadzenia robót w okresie zimowym t.j od 15 listopada do 15 marca w
czasie 36 miesięcznej gwarancji *,
wszelkie szkody i straty osób trzecich wynikłe w trakcie prowadzenia robót jak i w okresie
gwarancyjnym,
wniesienie naleŜnych opłat na podstawie decyzji Zarządu Dróg Miejskich.
.............................................
/pieczątka i podpis/
* - niepotrzebne skreślić.
SZKIC ZAJĘCIA