112 Pawlowska1.qxp - Medycyna Sportowa

Medycyna Sportowa
© MEDSPORTPRESS, 2007; 4(6); Vol. 23, 219-223
Katarzyna Paw³owska(A,B,C,D,E,F),
Agnieszka Chwa³czyñska(A,B), Iwona Malicka(A,B,C)
ed
.
Zaanga¿owanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piœmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
tio
np
roh
ibit
Wydzia³ Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej,
Akademia Wychowania Fizycznego, Wroc³aw
AKTYWNOή RUCHOWA JAKO
CZYNNIK WP£YWAJ¥CY NA ZDOLNOŒÆ
WYSI£KOW¥ KOBIET PO ODJÊCIU
PIERSI
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
PHYSICAL ACTIVITY AS A FACTOR AFFECTING PHYSICAL
EFFICIENCY IN WOMEN AFTER MASTECTOMY
ibu
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
ARTYKU£ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE
-d
istr
S³owa kluczowe: mastektomia, wydolnoœæ fizyczna, œrodowisko, czas wolny
Key words: mastectomy, physical efficiency, environment, leisure time
Summary
y is
2149
6
0
13
op
Word count:
Tables:
Figures:
References:
Th
is c
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Katarzyna Paw³owska
Wydzia³ Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, Akademia Wychowania Fizycznego
51-629 Wroc³aw, ul. RzeŸbiarska 4, tel.: 0-888-543-257, e-mail: [email protected]
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
26.05.2006 r.
20.07.2006 r.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
for
pe
rs
on
al
us
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
eo
nly
Background. Physical efficiency of human body is defined as the ability to undertake long-lasting physical effort without disfunctional disturbances in its internal balance. It is influenced by coordinated functions of respiratory, nervous, motor and endocrine systems. Neoplastic disease and its treatment result in gradual deterioration
of those functions. In consequence, physical efficiency is decreased, which limits
functional abilities. Maintenance of high levels of physical efficiency could prevent
from those unfavorable changes and alleviate adverse effects of cancer treatment. It
serves as primary as well as secondary prevention. The aim of this paper was to evaluate the influence of physical activity on physical efficiency in women who undergone mastectomy.
Material and methods. The study involved 96 women, aged 34-77, after modified mastectomy. The persons were divided into 3 groups; persons in groups I and II
were citizens of Wroclaw, in group III – citizens of Dzierzoniow and Swidnica. Persons
from group I were subjected to physical exercise program; women from group II
and III were not involved in physical training. All women were examined for physical
efficiency level, using mechanical treadmill, based on Bruce protocol. Additionally,
their heart rate was monitored during the test using sport tester. The test was continued until submaximal heart rate was reached.
Results. Average times of the test were: 9 minutes for groups I and III and 7.5 minutes – for group II. Average oxygen consumption was: 18.3 ml/kg/min – for group I; 14.2
ml/kg/min – for group II and 18.9 ml/kg/min – for group III. Average metabolic equivalent
was: 5.2 MET – for group I; 4.1 MET – for group II and 5.4 MET – for group III.
Conclusions. There was no statistically significant difference between physical
efficiency of Wroclaw citizens subjected to and not subjected to physical training. No
statistically significant differences between non-exercising women from different regions were found.
219
Materia³ i metody
Wydolnoœæ fizyczna jest to zdolnoœæ do podejmowania d³ugotrwa³ego wysi³ku bez wyst¹pienia zaburzeñ wewnêtrznych organizmu. Ma na ni¹ wp³yw skoordynowana praca uk³adu kr¹¿enia, oddechowego,
nerwowo-miêœniowego oraz hormonalnego. Od ich
prawid³owego dzia³ania uzale¿nione s¹: przemiany tlenowe, przemiany beztlenowe, rezerwy energetyczne,
termoregulacja oraz si³a i szybkoœæ ruchów. Na jej poziom ma wp³yw wiele czynników, miêdzy innymi: p³eæ,
wiek, stan zdrowia oraz warunki wykonywania wysi³ku.
Choroba nowotworowa i towarzysz¹ce jej leczenie maj¹ znacz¹cy wp³yw na obni¿enie wydolnoœci fizycznej. Zabieg chirurgiczny mo¿e zaburzaæ pracê
uk³adu nerwowo-miêœniowego oraz oddechowego [1,2].
Uzupe³niaj¹ce leczenie chemioterapeutykami, lekami
hormonalnymi oraz promieniowaniem jonizuj¹cym
wp³ywa na nieprawid³ow¹ funkcjê uk³adu kr¹¿eniowego, oddechowego, hormonalnego oraz nerwowo-miêœniowego [3,4,5,6,7,8]. Pojawiaj¹ siê: zaburzenia wentylacji p³uc, najczêœciej o charakterze obturacyjnym,
obrzêk ch³onny koñczyny górnej po stronie operowanej, zmniejszenie si³y miêœni koñczyn i tu³owia oraz
ruchomoœci w stawach. W konsekwencji prowadzi to
do obni¿enia sprawnoœci fizycznej i zdolnoœci wysi³kowej oraz utrudnia zaspokajanie potrzeb ¿yciowych,
co skutkuje obni¿eniem jakoœci ¿ycia i samooceny
kobiet leczonych z powodu raka piersi [4]. Leczenie
raka piersi mo¿e byæ równie¿ przyczyn¹ zaburzeñ
w uk³adzie odpornoœciowym. Po chemioterapii z powodu raka piersi mo¿e dojœæ do znacznego uszkodzenia czynnoœci limfocytów T, B i NK oraz os³abienia
aktywnoœci limfocytów T. Powoduje ona tak¿e zmniejszenie ca³kowitej liczby limfocytów. Naœwietlania promieniami jonizuj¹cymi równie¿ mog¹ byæ przyczyn¹
zmniejszenia liczby komórek NK. Natomiast po zabiegach operacyjnych stwierdzono zmniejszon¹ aktywnoœæ komórek NK. Leczenie skojarzone zwi¹zane
jest wiêc ze stopniowym ograniczeniem funkcjonowania tych uk³adów. W efekcie koñcowym dochodzi
do spadku wydolnoœci fizycznej i ograniczenia mo¿liwoœci wykonywania niektórych czynnoœci.
WydolnoϾ fizyczna utrzymana na odpowiednio
wysokim poziomie mo¿e zapobiegaæ niekorzystnym
zmianom w powy¿szych uk³adach. Jest równie¿ czynnikiem zapobiegaj¹cym niekorzystnym nastêpstwom
leczenia nowotworów, prewencj¹ pierwotn¹ oraz
wtórn¹. Wartoœæ 15-17 ml/kg/min VO2max uwa¿ana jest
za niezbêdn¹ do podjêcia codziennych obowi¹zków
i utrzymania ich na poziomie warunkuj¹cym dobr¹ jakoœæ ¿ycia [9,10,11,12,13]. Ka¿da forma aktywnoœci
ruchowej stosowana regularnie jest dobra i wp³ywa
na podwy¿szenie zdolnoœci do podejmowania wysi³ku, a tym samym podwy¿sza jakoœæ ¿ycia.
Forma aktywnoœci ruchowej jest uzale¿niona
w znacznym stopniu od rodzaju nowotworu, rokowañ,
stanu ogólnego chorego, p³ci i wieku. Aktywnoœæ ruchowa pacjenta po leczeniu nowotworów z³oœliwych,
bêd¹ca jednym ze sk³adników jakoœci ¿ycia, powinna byæ uzgodniona z lekarzem i dostosowana do indywidualnych mo¿liwoœci pacjenta. Badania wykazuj¹, ¿e
pacjenci aktywnie podejmuj¹cy wysi³ek fizyczny maj¹
lepsz¹ motywacjê i wiêksz¹ wytrwa³oœæ w leczeniu.
Celem pracy by³a ocena aktywnoœci ruchowej jako czynnika wp³ywaj¹cego na zdolnoœæ wysi³kow¹
kobiet po mastektomii.
W badaniu udzia³ wziê³o 96 kobiet w wieku 34-77
lat, po zmodyfikowanej mastektomii. Badane podzielono na trzy grupy: pierwsz¹ (I), któr¹ stanowi³o 41
mieszkanek Wroc³awia, bêd¹cych od 1 miesi¹ca do
2,5 lat po mastektomii, drug¹ (II), któr¹ stanowi³o 18
Wroc³awianek, bêd¹cych od 1 miesi¹ca do 3 lat po
mastektomii, oraz trzeci¹ (III), któr¹ stanowi³o 37
mieszkanek Œwidnicy i Dzier¿oniowa, bêd¹cych od 1
miesi¹ca do 6,5 lat po mastektomii. Kobiety z grupy
pierwszej uczestniczy³y w æwiczeniach fizycznych,
które odbywa³y siê trzy razy w tygodniu, po 45 min.
Trening obejmowa³ æwiczenia ogólnousprawniaj¹ce,
æwiczenia oddechowe oraz marsze i marszobiegi.
W sk³ad gimnastyki ogólnousprawniaj¹cej wchodzi³y
æwiczenia zwiêkszaj¹ce zakres ruchu koñczyn górnych, æwiczenia przeciwobrzêkowe, æwiczenia koryguj¹ce postawê cia³a, z uwzglêdnieniem protezy piersi oraz æwiczenia ogólnokondycyjne. Æwiczenia oddechowe mia³y na celu nauczenie prawid³owej czynnoœci oddychania, zwiêkszenie wydolnoœci i sprawnoœci narz¹du oddechowego, kszta³towanie klatki piersiowej (co wp³ywa na prawid³ow¹ postawê) oraz zapobieganie zastojowi ch³onki. Æwiczenia prowadzono
na sali gimnastycznej, trzy razy w tygodniu (w sta³e,
wyznaczone dni), we wszystkie dni o sta³ej godzinie.
Intensywnoœæ æwiczeñ wynosi³a 50%-60% maksymalnej intensywnoœci æwiczeñ dozwolonej dla ka¿dej
z æwicz¹cych.
Amazonki nale¿¹ce do grupy drugiej i trzeciej nie
uczestniczy³y w ¿adnych zajêciach sportowych
(Tab. 1).
U wszystkich kobiet przeprowadzono test wydolnoœciowy na bie¿ni mechanicznej, wed³ug protoko³u
Bruce'a (Tab. 2). Polega³ on na pokonaniu dystansu
z okreœlon¹ prêdkoœci¹ i k¹tem nachylenia, które to
ulega³y zmianom co 3 minuty. U badanych kobiet przez
ca³y czas trwania próby monitorowana by³a czêstoœæ
skurczów serca za pomoc¹ Sport-testera. Próba trwa³a do czasu uzyskania przez uczestniczki testu submaksymalnej czêstoœci skurczów serca (85% maksymalnej czêstoœci), okreœlonej indywidualnie wed³ug
wieku dla ka¿dej osoby lub pojawienia siê okreœlonych objawów warunkuj¹cych przerwanie testu
(dusznoœæ, zmêczenie, ból nóg).
W wyniku przeprowadzonego testu otrzymano
czas trwania próby. Przy pomocy wzoru Balke'a obliczono maksymalne zu¿ycie tlenu oraz iloœæ MET-ów
zu¿ytych podczas próby wydolnoœciowej na bie¿ni
przez badane.
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
Wstêp
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paw³owska K. i wsp., Wp³yw aktywnoœci ruchowej na zdolnoœæ wysi³kow¹ kobiet po mastektomii
220
Wyniki
Œredni czas trwania testu w grupie I i III wyniós³ 9
minut, natomiast w grupie II – 7,5 minuty (Tab. 3).
Œrednie zu¿ycie tlenu w grupie I wynios³o 18,3
ml/kg/min, w grupie II – 14,2 ml/kg/min, a w grupie III
– 18,9 ml/kg/min (Tab. 4).
Œrednie zu¿ycie równowa¿nika metabolicznego
w grupie I wynios³o 5,2 MET, w grupie II – 4,1 MET,
a w grupie III – 5,4 MET (Tab. 5).
Do analizy statystycznej u¿yto testu t-Studenta.
Ró¿nice uzyskanych wyników nie by³y istotne statystycznie (Tab. 6).
tio
np
roh
ibit
ed
.
Tab. 1. Charakterystyka badanych grup
Tab. 1. Baseline characteristics of examined groups
ibu
-d
istr
eo
nly
Tab. 2. Protokó³ Bruce'a
Tab. 2. Bruce protocol
us
al
on
pe
rs
for
Tab. 3. Czas trwania testu w poszczególnych grupach
Tab. 3. Testing time in particular groups
y is
Th
is c
op
Tab. 4. Zu¿ycie tlenu w poszczególnych grupach
Tab. 4. Oxygen consumption in particular groups
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paw³owska K. i wsp., Wp³yw aktywnoœci ruchowej na zdolnoœæ wysi³kow¹ kobiet po mastektomii
221
tio
np
roh
ibit
ed
.
Tab. 5. Zu¿ycie równowa¿nika metabolicznego w poszczególnych grupach
Tab. 5. Metabolic equivalent in particular groups
Tab. 6. Istotnoœæ statystyczna analizowanych parametrów
Tab. 6. Statistical significance of the analysed parameters
ibu
nly
-d
istr
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Wraz ze wzrostem liczby pacjentów, którzy zostali wyleczeni z choroby nowotworowej, pojawia siê potrzeba zwrócenia uwagi na fizyczne i emocjonalne
nastêpstwa leczenia raka. U osób tych pojawiaj¹ siê,
zarówno w krótkim, jak i d³ugim okresie po leczeniu,
obni¿enie wydolnoœci fizycznej, zmêczenie, d³ugotrwa³y stres psychiczny, zmiany w wyobra¿eniu w³asnego cia³a, uzale¿nienie od innych oraz obni¿ona jakoœæ ¿ycia. Badania donosz¹ [5], ¿e æwiczenia mog¹
pomóc w leczeniu fizycznym i psychicznym, podnosz¹c jakoœæ ¿ycia u osób leczonych z powodu chorób
nowotworowych [5]. Podobne spostrze¿enia przytacza Pinto i inni [6]. Ich badania dowodz¹ o pozytywnym wp³ywie æwiczeñ fizycznych na osoby po leczeniu raka piersi. W znacznym stopniu polepsza siê samopoczucie, zmniejsza liczba wystêpuj¹cych symptomów choroby i negatywnych nastêpstw jej leczenia.
Konsekwencj¹ powy¿szych zjawisk jest znaczna poprawa sprawnoœci fizycznej i w konsekwencji jakoœci
¿ycia osób po zmodyfikowanej mastektomii. Dla pacjentów, którzy przeszli leczenie onkologiczne, przede
wszystkim wa¿ny staje siê powrót do ¿ycia rodzinnego,
spo³ecznego i zawodowego. Capodaglio i inni [9] przebadali wydolnoœæ fizyczn¹ u osób po leczeniu raka
piersi w celu optymalizacji czasu, w którym mogli oni
wróciæ do pracy i zajêæ dnia codziennego oraz monitorowania zmian zachodz¹cych podczas rehabilitacji.
Na wydolnoœæ fizyczn¹ mo¿e wp³ywaæ wiele czynników, miêdzy innymi: klimat, nawyki ¿ywieniowe, przebyte choroby, status spo³eczny oraz czynniki kulturowe, jak tryb i styl ¿ycia. Ruch to po od¿ywianiu najwa¿niejszy czynnik determinuj¹cy zdrowie. Jest on
czynnikiem modeluj¹cym w sposób najbardziej korzystny stan funkcjonalny i psychiczny organizmu oraz
wp³ywa w sposób istotny na aktywnoœæ czynników
odpornoœciowych. Warto podkreœliæ równie¿ rolê aktywnoœci fizycznej w redukcji masy cia³a. Zarówno
nadwaga, jak i oty³oœæ maj¹ œcis³y zwi¹zek ze zdrowiem. Nale¿y wiêc systematycznie kontrolowaæ masê
cia³a za pomoc¹ wskaŸnika BMI.
Na podstawie zebranych danych uzyskano informacje dotycz¹ce oceny wydolnoœci fizycznej badanych. W pierwszej kolejnoœci porównano zdolnoœæ
wysi³kow¹ kobiet zamieszkuj¹cych Wroc³aw (grupa
I i II). Nie by³a ona istotnie statystycznie ró¿na u kobiet æwicz¹cych oraz nieæwicz¹cych. U kobiet uczêszczaj¹cych na æwiczenia ogólnousprawniaj¹ce by³a
nieznacznie wy¿sza. Porównano równie¿ zdolnoœæ
wysi³kow¹ kobiet zamieszkuj¹cych Wroc³aw ze zdolnoœci¹ wysi³kow¹ kobiet, mieszkanek Œwidnicy
i Dzier¿oniowa. Zdolnoœæ do podjêcia wysi³ku wœród
badanych kobiet nie ró¿ni³a siê istotnie statystycznie.
Ró¿nice, aczkolwiek nieistotne statystycznie, zauwa¿ono miêdzy grupami II i III, czyli wœród kobiet nieæwicz¹cych, a zamieszkuj¹cych ró¿ne tereny i œrodowiska. Fakt ten mo¿na t³umaczyæ zwiêkszon¹ codzienn¹ aktywnoœci¹ fizyczn¹ kobiet ze Œwidnicy i Dzier¿oniowa. Maj¹ one mniejsz¹ mo¿liwoœæ korzystania ze
œrodków komunikacji miejskiej. Zajêcia pozazawodowe maj¹ bardziej aktywny ni¿ bierny charakter. W grupie mieszkanek Wroc³awia wyraŸnie zaznacza siê
wp³yw wysoko rozwiniêtej aglomeracji, jak¹ jest stolica Dolnego Œl¹ska. Rozwój wspó³czesnej cywilizacji
rozleniwia cz³owieka i powoduje, ¿e traci on swoj¹
naturaln¹ aktywnoœæ fizyczn¹. Brak ruchu zrekompensowaæ mo¿e jedynie naturalny, systematyczny
trening ogólnousprawniaj¹cy (3 razy w tygodniu po
45 min – zalecany przez WHO). Jak widaæ z przeprowadzonych badañ nie jest on wystarczaj¹cy, aby zwiêkszyæ w sposób znacz¹cy wydolnoœæ fizyczn¹ u kobiet
eo
Dyskusja
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paw³owska K. i wsp., Wp³yw aktywnoœci ruchowej na zdolnoœæ wysi³kow¹ kobiet po mastektomii
222
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
eo
for
pe
rs
on
al
us
Niezbêdne jest ci¹g³e monitorowanie poziomu
zdolnoæi do wysi³ku wœród æwicz¹cych oraz modyfikowanie intensywnoœci zajêæ w zale¿noœci od uzyskanych wyników.
nly
1. Zdolnoœæ wysi³kowa wroc³awskich kobiet æwicz¹cych i nieæwicz¹cych nie ró¿ni siê istotnie statystycznie.
2. Zdolnoœæ wysi³kowa nieæwicz¹cych kobiet zamieszkuj¹cych ró¿ne tereny nie ró¿ni siê istotnie statystycznie.
Th
is c
op
y is
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-d
istr
Wnioski
Wniosek praktyczny
1. Malicka I. Dynanometria czynnoœciowa miêœni tu³owia osób leczonych z powodu choroby nowotworowej. Fizjoterapia 2003; 11 (2): 57-62.
2. Ro¿ek-Mróz K. Fizjoterapia oddechowa po doszczêtnym leczeniu raka sutka. Fizjoterapia 1995; 3 (2): 15-17.
3. Paw³owska K, WoŸniewski M. Wydolnoœæ fizyczna kobiet po mastektomii. Fizjoterapia 1999; 7 (4): 14-16.
4. Paw³owska K, WoŸniewski M. Wp³yw doszczêtnego
leczenia raka sutka na wydolnoœæ fizyczn¹ kobiet powy¿ej 60 roku ¿ycia. Fizjoterapia 2001; 9 (2): 31-33.
5. Crevenna R i wsp. Aerobic endurance training for
cancer patients. Wien Med Wocheenschr 2003; 153
(9-10): 212-216.
6. Pinto BM i wsp. Exercise participation after diagnosis
of breast cancer: trends and effects on mood and quality of life. Psychooncology 2002; 11 (5): 389-400.
7. Tarkowski R i wsp. Powik³ania naczyniowe i nerwowe po
amputacji piersi. Fizjoterapia 1999; 7 (suppl. 1): 10-11.
8. Gustavsson A i wsp. No serious late cardiac effects
after adjuvant radiotherapy following mastectomy in
premenopausal women with early breast cancer. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43 (4): 745-754.
9. Capodaglio P i wsp. Work capacity of the upper limbs
after mastectomy. G Ital Med Lav Ergon 1997; 19 (4):
172-176.
10. Taunton JE i wsp. Effect of land-based and water-based fitness programs on the cardiovascular fitness,
strengh and flexibility of women aged 65-75 years.
Gerontology 1996; 42 (4): 204-210.
11. Dimeo FC i wsp. Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy
and autologous peripheral stem cell transplantation.
Cancer 1997; 79 (9): 1717-1722.
12. Ainsworth BE i wsp. Physical activity and breast cancer: evaluation of physical activity assessment methods. Cancer 1998; 83 (3): 611-620.
13. Dimeo FC i wsp. Correlation between physical performance and fatigue in cancer patients. Ann Oncol
1997; 8 (12): 1251-1255.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Piœmiennictwo
po mastektomii. Przypuszcza siê, ¿e po³¹czenie codziennej, systematycznej aktywnoœci ruchowej wraz
z treningiem 3 razy w tygodniu, mog³oby wp³yn¹æ na
poprawê i wzrost wydolnoœci fizycznej Amazonek.
Na podstawie badañ w³asnych i uzyskanych wyników mo¿na stwierdziæ, ¿e grupie kobiet po mastektomii z mniejszych miejscowoœci potrzebna jest edukacja prozdrowotna, czyli: kszta³towanie i rozwijanie zami³owania do zorganizowanych form aktywnoœci ruchowej oraz motywowanie do brania udzia³u w dodatkowych zajêciach ruchowych. Potrzeba ta podyktowana jest wzglêdami zarówno zdrowotnymi, jak i estetycznymi.
Grupie kobiet po mastektomii z wiêkszej aglomeracji miejskiej potrzebna jest natomiast promocja aktywnoœci ruchowej na co dzieñ i modyfikacja dotychczasowego stylu ¿ycia. Wa¿ne jest, aby ten ruch nie
ogranicza³ siê tylko do zajêæ na sali gimnastycznej
w trakcie spotkañ klubowych Amazonek. Dobrym nawykiem by³by codzienny, godzinny spacer, jazda na rowerze czy zajêcia na basenie. Wa¿ne jest, aby nie zapomniano równie¿ o mo¿liwoœci spêdzania wolnego
czasu poza miastem, w formie pieszych wycieczek.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paw³owska K. i wsp., Wp³yw aktywnoœci ruchowej na zdolnoœæ wysi³kow¹ kobiet po mastektomii
223