Ubezpieczenie bagaŜu podróŜnego/gotówki

Drogi Ubezpieczony
Re: Ubezpieczenie bagaŜu podróŜnego/gotówki
Z przykrością dowiadujemy się o wystąpieniu zdarzenia, utrudniającego Twoją podróŜ. Aby ułatwić Ci
uzyskanie odszkodowania oferujemy ci poniŜszy formularz on-line.
Prosimy o wydrukowanie formularza, wypełnienie go, podpisanie i przesłanie do nas pocztą wraz z
następującymi dokumentami:
1. Wydruk dokumentu ubezpieczenia. Nie będziemy w stanie rozpatrzyć Twojego wniosku o wypłatę
szkody bez tego dokumentu,
2. Faktura lub inny dowód opłaty za imprezę turystyczną. W przypadku imprez rezerwowanych przez
internet, moŜe być to wydruk e-mail z potwierdzeniem rezerwacji,
3. Bilety podróŜne i odcinki bagaŜowe (jeŜeli zaginiony/ukradziony bagaŜ znajdował się pod opieką
przewoźnika),
4. Raport przewoźnika lub policyjny.
W przypadku kradzieŜy/uszkodzenia bagaŜu
5. Dokumenty dowodzące posiadania i wartości przedmiotów (faktury, karty gwarancyjne, instrukcje
etc.). W przypadku uszkodzenia przedmiotów, estymację kosztów naprawy.
W przypadku kradzieŜy gotówki
6. Potwierdzenie wymiany waluty lub potwierdzenie ilości gotówki od banku.
Dodatkowa dokumentacja
KradzieŜ lub utrata bagaŜu musi zostać zgłoszona na policję lub do innych osób odpowiedzialnych
(np. kierownik hotelu) w ciągu 24 godzin od wykrycia szkody. Prosimy o załączenie oryginału
zgłoszenia.
Utrata lub uszkodzenie bagaŜu z winy przewoźnika musi zostać zgłoszona natychmiast w celu
natychmiastowego uzyskania raportu o utracie własności (PIR report). JeŜeli nie jest to moŜliwe
wówczas naleŜy zgłosić szkodę w ciągu 7 dni od jej wystąpienia
W przypadku opóźnienia bagaŜu prosimy o zgłoszenie szkody do przewoźnika w ciągu 21 dni od
otrzymania bagaŜu.
Przypominamy ze w celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia wniosku konieczne jest byś
odpowiedział na wszystkie pytania i załączył oryginały dokumentów. Prosimy teŜ o wyraźne
wskazanie osoby uprawnionej do otrzymania odszkodowania.
Wypełniony wniosek wraz załączonymi dokumentami prosimy przesłać na poniŜszy adres
Dział Likwidacji Szkód Turystycznych
Mondial Assistance Sp. z.o.o.
Domaniewska 50B 02-672 Warszawa
Czekamy na Twoją odpowiedź
Dział Likwidacji Szkód Turystycznych
Mondial Assistance Sp. z.o.o.
ZGŁOSZENIE SZKODY
Numer zgłoszenia
szkody
Dane osobowe
Imię
(imiona)
Nazwisko
Data
urodzenia
Tytuł
Adres
Zawód
Telefon
(dom)
Kod
pocztowy
Telefon
(praca)
NIP
Beneficjen
t wypłaty
Nazwa Banku: Oddział
Nr. Rachunku
Informacje o ubezpieczeniu
Cel podróŜy
Data rezerwacji
imprezy
Data zakupu polisy
Data początku
podróŜy
Data
powrotu
Długość imprezy
dni
Ilość
ubezpieczonych
Miejsce zakupu polisy
Nazwa Touroperatora
Teleszkody
W celu usprawnienia obsługi szkody, moŜemy skontaktować się z tobą w godzinach 9-17. JeŜeli zgadzasz się na to zaznacz TAK w kratce poniŜej i podaj kontaktowy
numer telefonu
TAK
NIE
Kontaktowy numer
telefonu
Numer zgłoszenia
szkody
Pamiętaj o załączeniu oryginałów dokumentów wymienionych w powyŜszym liście
a) Proszę opisać dokładne okoliczności wystąpienia szkody
Data
Godzina
Okoliczności
b)Komu zostało zgłoszone zajście zdarzenia ubezpieczeniowego. Prosimy o załączenie oryginału zgłoszenia lub podanie przyczyn
braku raportu.
c) Prosimy opis środków podjętych w celu zabezpieczenia bagaŜu
d) Czy otrzymał Pan/i rekompensaty z innych instytucji
TAK
NIE
e) Opóźnienie bagaŜu
Data dostarczenia bagaŜu
Dzień
Godzina
Wszystkie szkody
f) Czy zgłaszał Pan/i inne szkody
TAK
NIE
g) Imię i nazwisko
ubezpieczającego
h) Utrata paszportu
Prosimy o wyszczególnienie wydatków koniecznych w celu wyrobienia dokumentów.
j) BagaŜ
Właściciel
Miejsce zakupu
Opis
Data
zakupu
Cena
zakupu
Uszkodze
nia
Wartość
szkody
W przypadku braku miejsca kontynuuj na oddzielnym arkuszu
Opis szkody zgłaszanej przez kaŜdego z ubezpieczonych
Inicjały
właściciela
Inicjały
właściciela
Inicjały
właściciela
Inicjały
właściciela
Wartość
szkody
Wartość
szkody
Wartość
szkody
Wartość
szkody
k) Utrata gotówki
Właściciel
Kurs waluty
Waluta
Paragon
T/N
Wartość szkody
Opis szkody zgłaszanej przez kaŜdego z ubezpieczonych
Inicjały
właściciela
Inicjały
właściciela
Inicjały
właściciela
Inicjały
właściciela
Wartość
szkody
Wartość
szkody
Wartość
szkody
Wartość
szkody
Świadomy
odpowiedzialności
karnej
za składanie
fałszywych
wyjaśnień
Oświadczam,
Ŝe powyŜsze
informacjeinformacje
podałam/em zgodnie z
Świadomy
odpowiedzialności
karnej
za składanie
fałszywych
wyjaśnień
Oświadczam,
Ŝe powyŜsze
prawdą
i wedługzgodnie
najlepszej
wiedzy. iJednoczenie
przyjmuj´
do wiadomości,
iŜ gdyby
powyŜsze
okazały
się niezgodnie
podałam/em
z prawdą
według najlepszej
wiedzy.
Jednoczenie
przyjmuję
do informacje
wiadomości,
iŜ gdyby
powyŜszez
prawdą
Ubezpieczyciel
będzie
uprawniony
do odmowy
wypłaty odszkodowania
w całoścido odmowy wypłaty odszkodowania w
informacje
okazały się
niezgodnie
z prawdą
Ubezpieczyciel
będzie uprawniony
lub
w części.W
dotyczących
osób, jestem
pełni upowaŜniona/y
działania w ich do
imieniu,
stwierdzam
całości
lub w przypadku
części. W roszczeń
przypadku
roszczeń innych
dotyczących
innychwosób,
jestem w pełnido
upowaŜniona/y
działania
w ich
równieŜ,
osoby te zostały
poinformowane,
Elvia nie
będzie ponosiłaŜe
Ŝadnej
odpowiedzialności,
jeśli ponosił
wypłaty nie
zostaną rozdzielone
imieniu,Ŝestwierdzam
równieŜ,
Ŝe osoby teŜezostały
poinformowane,
Ubezpieczyciel
nie będzie
Ŝadnej
proporcjonalnie
zainteresowanym
stronom.
odpowiedzialności,
jeśli wypłaty
nie zostaną rozdzielone proporcjonalnie zainteresowanym stronom.
Podpis
Data