WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ

Urząd Gminy Lubań
ul. Dąbrowskiego 18
59-800 Lubań
Druk IT-1
tel. 075 646 59 20
[email protected]
www.luban.ug.gov.pl
Wersja 1
Lubań, dnia
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ - OSOBA FIZYCZNA
Wnoszę o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę dla nieruchomości zlokalizowanej w miejscowości:
nr (dz.nr)
Część A - Dane właściciela nieruchomości
Imię i nazwisko lub pełna nazwa:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
Część B - Dane odbiorcy usług
Imię i nazwisko:
PESEL
Adres zamieszkania:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
nr domu
nr mieszkania
nr domu
nr mieszkania
telefon
Adres do doręczania korespondencji:
kod pocztowy
miejscowość
ulica
Adres do doręczania faktur VAT:
kod pocztowy
ulica
miejscowość
W przypadku doręczania faktur do banku należy podać nr konta bankowego:
telefon
IT-1
Urząd Gminy Lubań
Część C - Oświadczenia i wymagane dokumenty
Oświadczam, że jestem: *
właścicielem,
współwłaścicielem,
dzierżawcą / najemcą
zarządcą,
inny:
Odbiorca usug oświadcza, że:
1. podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku w Urzędzie Gminy Lubań,
2. wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Gminy Lubań, na potrzeby realizacji wniosku.
Lubań, dnia
podpis(y)
Dokumenty wymagane do zawarcia umowy: *
odpis z księgi wieczystej (lub inny dokument, z którego wynika prawo odbiorcy usług do nieruchomości),
pełnomocnictwo (jeżeli umowę zawiera pełnomocnik właściciela lub większości współwłaścicieli),
inne załączone dokumenty:
* właściwe zakreślić