Wniosek o przyjęcie na kurs gry na instrumencie w orkiestrze

Wniosek o przyjęcie na kurs gry na instrumencie w orkiestrze szkolnej
w roku akademickim 2011-2012
Proszę wypełnić formularz i zaznaczyć odpowiednią rubrykę
Data: ________________________
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Nr. identyfikacyjny
Szkoła
Klasa
Adres wnioskodawcy
Telefon
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Czy dziecko wcześniej uczyło się gry na
instrumencie? Jeśli tak, to na jakim? ______
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Nr. identyfikacyjny
Nr. identyfikacyjny
Telefon w pracy
email
Tel. komórkowy
Telefon w pracy
Tel. komórkowy ucznia
Tel. komórkowy
email
Nazwa instrumentu, na ktorym uczeń chce uczyć się grać:
_____________Alternatywa: _____________________________________
Niniejszym rodzice oświadczają, iż zostali poinformowani o tym, że częścią
kursujest obowiązkowy udział ucznia w zorganizowanej pracy orkiestry.
______________________
Podpis opiekuna
Niżej podpisany chce wypożyczyć instrument na okres nauki
Tak
□
Nie
□
Umowa o wypożyczeniu instrumentów znajduje się w posiadaniu Urzędu Miejskiego w
Reykjaviku *
Należy wypełnić jedynie w przypadku jeśli uczeń chce wypożyczyć instrument
Instrument
Numer produkcyjny
Imię i nazwisko przedstawiciela
instrumentu
orkiestry, ktory sporządza umowę
W/w instrument będący własnością władz miejskich w Reykjaviku został przekazany
uczniowi na jego odpowiedzialność. Niżej podpisany uczeń oraz rodzic/opiekun zobowiązują
się do obchodzenia się z instrumentem w taki sam sposób gdyby był on ich własnością.
______________
_________________________
Podpis ucznia
Podpis rodzica/opiekuna
Wniosek należy złożyć w biurze szkoły podstawowej, do której uczęszcza wnioskodawca.
W roku akademickim 2011-2012 opłata za kurs podstawowy wynosi 22.500 kr a za kurs dla
zaawansowanych 37.500 kr.
* Opłata za wypożyczenie instrumentów wynosi 5.800 kr. za każdy rok akademicki.