pobierz formularz

KATOLICKIE LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE IM. ŚW. STANISŁAWA KOSTKI
25-341 Kielce, ul. Św. Stanisława Kostki 17, tel./fax (41)34311 75, [email protected];www.kostka-kielce.pl
W NIOSEK
O
P RZYJĘCIE
DO
L ICEUM (wypełnić pismem drukowanym)
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Katolickiego Liceum Ogólnokształcącego
w roku szkolnym 2016/2017
Nazwisko
Imiona /wpisujemy dwa imiona/
/miesiąc słownie/
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania ucznia
Ulica / miejscowość
Nr tel. komórkowego ucznia
Nr domu / Nr mieszkania
Kod pocztowy-miejscowość
–
e-mail
Adres zameldowania ucznia *)
Ulica / miejscowość
Nr domu / Nr mieszkania
Kod pocztowy-miejscowość
–
INFORMACJE O RODZINIE UCZNIA
A. Matka
Imię
Nazwisko
Ulica / miejscowość
Nr domu / Nr mieszkania
Kod pocztowy-miejscowość
–
Nr telefonu komórkowego
e-mail
Zawód i miejsce pracy matki/ adres / telefon ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
B. Ojciec
Imię
Nazwisko
Ulica / miejscowość
Nr domu / Nr mieszkania
*) proszę wypełnić jeśli adresy zamieszkania i zameldowania są różne
Kod pocztowy-miejscowość
–
Nr telefonu komórkowego
e-mail
Zawód i miejsce pracy ojca/ adres / telefon _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Dodatkowe uwagi ______________________________________________________________________________
Liczba dzieci w rodzinie ______________, w tym na utrzymaniu rodziców ________________________________
Nazwa i adres Przychodni Rodzinnej _______________________________________________________________
Czy kandydat posiada orzeczenie lub opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej ________________________
Czy kandydat posiada orzeczenie o niepełnosprawności ____________________________________________
Nazwa, numer, adres gimnazjum do którego uczęszcza kandydat ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Wybieram kierunek kształcenia:
□ PRAWNICZY – dlarozszerzenie:
z j. polskiego; do wyboru z historii lub geografii lub wiedzy o społeczeństwie,
chętnych również z j. angielskiego; przedmioty dodatkowe: edukacja prawna,
dla chętnych j. łaciński z terminologią prawniczą;
□ KULTUROZNAWCZY – orozszerzenie:
z j. polskiego; do wyboru z historii lub geografii lub wiedzy
społeczeństwie; dla chętnych również z j. angielskiego;
przedmioty dodatkowe: wiedza o filmie i mediach;
□ MEDYCZNY – dlarozszerzenie:
z biologii i chemii; dla chętnych również z j. angielskiego;
chętnych dodatkowo j. łaciński z terminologią medyczną;
□ POLITECHNICZNY – rozszerzenie
z matematyki; do wyboru: z geografii lub fizyki; dla chętnych również
z j. angielskiego;
Drugi język obcy (poza j. angielskim), którego chcę się uczyć:
j. niemiecki
j. francuski


dla kontynuujących
dla początkujących


dla kontynuujących 
Zainteresowania pozaszkolne oraz udział w ruchach i grupach duszpasterskich:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Motywacja wyboru szkoły: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Deklarujmy udział naszej córki /naszego syna w lekcjach religii:
TAK
□
NIE
□
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb rekrutacji oraz niezbędnych do procesu
kształcenia w szkole (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997. Dz. U. nr 133, poz. 883).
Miejscowość, data __________________________________________
Podpis kandydata ___________________________________________
Podpis rodziców/opiekunów prawnych ____________________________________________________________
Załączniki: 1. Opinia Ks. Proboszcza
2. Opinia katechety lub wychowawcy
3. Zdjęcia legitymacyjne (3 szt.)