ZGŁOSZENIE O NAGRODĘ PREZESA RADY MINISTRÓW za

ZGŁOSZENIE O NAGRODĘ PREZESA RADY MINISTRÓW
za wybitne krajowe osiągnięcie naukowo-techniczne, którego wdrożenie przyniosło
wymierne efekty ekonomiczne lub efekty społeczne.
I .Wniosek zgłoszony przez ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................
II. Za pośrednictwem Departamentu Badań KBN w dniu..............................................................
Dla autora/zespołu -zakładu / instytutu (niepotrzebne skreślić)
III . Dane dotyczące autora lub zespołu
1.
Imię/ona/ i nazwisko/a – obywatelstwo................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.
Kierownik zespołu./ osoba prowadząca ...............................................................................
Dokładny adres.............................................................................................................................
........................................................................tel. ...........................fax ...........................................
IV. Dane zakładu / instytutu
1.
Pełna nazwa ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.
Osoba zarządzająca .............................................................................................................
3.
Dokładny adres....................................................................................................................
.............................................................................tel. ..........................fax .......................................
V. Nazwa /tytuł/ osiągnięcia zgłoszonego do nagrody...................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VI. Krótka (10 -15 wierszy) informacja o osiągnięciu zgłoszonym do nagrody.............................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
verte!
2
VII. Dodatkowe informacje na temat kandydata/ów do nagrody
1. Posiadane certyfikaty, znaki jakości, patenty ( nazwa i roku uzyskania).................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Posiadane nagrody i wyróżnienia (nazwa i rok uzyskania ) ...................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Inne osiągnięcia
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
( pieczęć i podpis wnioskodawcy )
................................... dnia.................................
Załączniki:
1.
Szczegółowe uzasadnienie podpisane przez wnioskodawcę i charakteryzujące:
oryginalność i nowoczesność osiągnięcia ( w skali kraju i w skali globalnej);
zakres badań stosowanych i/lub prac rozwojowych przeprowadzonych w pracy nad
osiągnięciem;
- zakres i zaawansowanie prac wdrożeniowo-inwestycyjnych;
2.
3.
osiągnięte i przewidywane efekty ekonomiczne i /lub społeczne dla rozwoju kraju, postępu
technicznego, eksportu, ekologii...;
stopień zaangażowania i znaczenie dla rozwoju polskiej myśli technicznej;
środki wydatkowane na prace badawcze i wdrożeniowe.
Stosowna dokumentacja obrazująca techniczno-ekonomiczne parametry osiągnięcia.
Opinia/e/ (recenzja ) o osiągnięciu -nie związanych z wnioskodawcą i autorem specjalistów.
Dokumenty w jednym egzemplarzu należy złożyć w Komitecie Badań Naukowych Kopię „Zgłoszenia o
nagrodę..” -bez załączników -należy przesłać do przewodniczącego Zespołu ds. Nagród Prezesa Rady
Ministrów na adres: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów, Al. Ujazdowskie 1/3, 00 - 583 Warszawa. Nr tel.
Sekretariatu Zespołu ds. Nagród: (0-22) 694 64 87.