Zgłoszenie o Nagrodę Prezesa Rady Ministrów za wybitne krajowe

ZGŁOSZENIE O NAGRODĘ PREZESA RADY MINISTRÓW
za wybitne krajowe osiągnięcie naukowo-techniczne, którego wdrożenie przyniosło
wymierne efekty ekonomiczne lub efekty społeczne
I. Wniosek zgłoszony przez .....................................................................................................
..................................................................................................................................................
II. Za pośrednictwem Zespołu ....................................................................................... KBN*
w dniu ......................................................................................................................................
Dla autora/zespołu - zakładu/instytutu (niepotrzebne skreślić)
III.
Dane dotyczące autora lub zespołu
1. Imię/ona/ i nazwisko/a - obywatelstwo........................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Kierownik zespołu / osoba prowadząca.......................................................................
3. Dokładny adres .......................................... ........................... .....................................
. .........................................................tel. ..................... fax .....................................
IV. Dane zakładu lub instytutu
1. Pełna nazwa..................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Osoba zarządzająca ......................................................................................................
3. Dokładny adres .......................................... ........................... .....................................
...............................................................tel. ..................... fax .....................................
V. Nazwa (tytuł) osiągnięcia zgłoszonego do nagrody ...........................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
VI. Krótka (10-15 wierszy) informacja o osiągnięciu zgłoszonym do nagrody......................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
*
zgodnie z wykazem Zespołów KBN
VII. Dodatkowe informacje na temat kandydata/ów do nagrody
1. Posiadane certyfikaty, znaki jakości, patenty (nazwa i rok uzyskania) .............................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Posiadane nagrody i wyróżnienia (nazwa i rok uzyskania) ..............................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Inne osiągnięcia .................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(pieczęć i podpis wnioskodawcy)
......................, dnia .......................................
Załączniki:
1. Szczegółowe uzasadnienie podpisane przez wnioskodawcę i charakteryzujące:
-
oryginalność i nowoczesność osiągnięcia (w skali kraju i w skali globalnej);
-
zakres badań stosowanych i/lub prac rozwojowych przeprowadzonych w pracy nad
osiągnięciem;
-
zakres i zaawansowanie prac wdrożeniowo-inwestycyjnych;
-
osiągnięte i przewidywane efekty ekonomiczne i/lub społeczne dla rozwoju kraju, postępu
technicznego, transportu, ekologii...;
-
stopień zaangażowania i znaczenie dla rozwoju polskiej myśli technicznej;
-
środki wydatkowane na prace badawcze i wdrożeniowe.
2. Stosowna dokumentacja obrazująca techniczno-ekonomiczne parametry osiągnięcia.
3. Opinia/e/ (recenzja) o osiągnięciu - nie związanych z wnioskodawcą i autorem - specjalistów.
Dokumenty w jednym egzemplarzu należy przesłać do Przewodniczącego Komitetu Badań
Naukowych na adres: Komitet Badań Naukowych, ul. Wspólna 1/3, 00-529 Warszawa 53.
Kopię "Zgłoszenia o nagrodę..." - bez załączników - należy przesłać do przewodniczącego
Zespołu ds. Nagród Prezesa Rady Ministrów na adres: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów,
Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa.