Wniosek o zwrot kosztów dojazdu, kom. publiczna

Wydatek współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego,
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
………………………………………………………………………………………….…………
imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………….…………
adres zamieszkania
W N IO SE K
O Z WROT KO SZ T Ó W DO JAZ DU KO M U N IKACJĄ PU BLICZ N Ą 1
Nr
W K
D . 1
7
M
.
. S
T
P
Uczestnika / Uczestniczki projektu
„Zmiana szansą na zatrudnienie na Podkarpaciu”
Na podstawie art. 44 ust. 1) oraz 45 ust. 1) ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz § 14 Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Zmiana szansą na zatrudnienie na Podkarpaciu”, Umowa nr POWR.01.02.02-18-115/15-00 zwracam się z prośbą o
dokonanie zwrotu poniesionych przez mnie kosztów dojazdu do oraz powrotu do miejsca zamieszkania z:
□ miejsca szkolenia zawodowego – ścieżka B
□ miejsca odbywania stażu zawodowego – ścieżka B
Oświadczam, że:
− koszt dojazdu tam i z powrotem najtańszym środkiem komunikacji publicznej wynosi ……….………..….. zł
dziennie,
− □ nie posiadam/ □ posiadam uprawnienia do □ bezpłatnych/ □ ulgowych2 przejazdów środkami komunikacji
publicznej,
− zawiadomię niezwłocznie Fundację im. Hetmana Jana Tarnowskiego o każdej zmianie mającej wpływ na prawo
do zwrotu kosztów przejazdu.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), iż zwrot kosztów dojazdu nastąpi na zasadach
określonych w powoływanych powyżej przepisach, po dostarczeniu rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów za
okres za jaki składany jest wniosek, jednak nie wcześniej niż od daty złożenia wniosku.
Należną mi kwotę zwrotu kosztów dojazdu proszę przekazać na rachunek bankowy nr:
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
data wpływu i podpis osoby przyjmującej wniosek
podpis Uczestnika (-czki) Projektu
1
Zwrot kosztów dojazdu następuje na podstawie przedłożonego kompletu biletów (tam i z powrotem) z jednego dnia jednorazowych lub czasowych.
2
Niepotrzebne skreślić pod rygorem niewypłacenia zwrotu!
Wydatek współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego,
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
Potwierdzenie poniesienia wydatków:
Tutaj proszę przedstawić bilety, potwierdzenia wydatków stanowiące koszt jednostkowy dojazdu.
Rozliczenie kwoty do zwrotu – W YPEŁ NI A PRAC O W NI K F U ND AC J I
Koszt jednostkowy
dojazdu
Liczba dni
kwalifikowanych do
zwrotu kosztów
Cel podróży
(szkolenia)
zł, gr.
(w oparciu o listy obecności)
……………. , ……..
………
Kwota kosztów
kwalifikowanych
zł, gr.
……………. , ……..
Łącznie suma kosztów kwalifikowanych do zwrotu
……………. , ……..
Koszty bezpośrednie
Wydatek poniesiony w związku z realizacją Projektu: „Zmiana szansą na zatrudnienie na Podkarpaciu” współfinansowanego
z Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Fundację im. Hetmana Jana Tarnowskiego, w ramach Programu
Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet I, Działanie 1.2, Poddziałanie 1.2.2: Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz
zatrudnienia ludzi młodych
Umowa z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie – Nr POWR.01.02.02-18-0115/15 z dnia 07 lipca 2016 r.
Kwota dokumentu
Wydatek kwalifikowalny w kwocie
Zatwierdzono do wypłaty na kwotę
……….….., …. zł
……….….., …. zł
……….….., …. zł
Słownie: …………………………………………………………………….…
Zad. ….. poz. …….
Nazwa ………………………………………
Zgodnie z zatwierdzonym wnioskiem
o dofinansowanie Projektu
………………..……………
(-) Kierowniczka Projektu
Sprawdzono pod względem formalno–
rachunkowym
Sprawdzono pod względem merytorycznym
Zatwierdzono do wypłaty
………………………………….
………………………………….