Karta kwalifikacyjna Ferie zimowe 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
FERIE ZIMOWE 2017
W STAJNI HIROMACJA
1. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
- forma wypoczynku: półkolonie letnie w miejscu zamieszkania
- adres placówki: 42-100 Lgota, Północna 64, tel. 698710092; 509778952
czas trwania półkolonii: (właściwy turnus zaznaczyć)
I
16.01 – 20.01.2017
II
23.01 – 27.01.2017
2. WNIOSEK RODZICÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE
- imię i nazwisko dziecka..................................................................................................
- data urodzenia...........................................................................................................
- PESEL..............................................................................................................................
- adres zamieszkania..........................................................................................................
- nazwa i adres szkoły.......................................................................................................
- adres rodziców (opiekunów) w trakcie pobytu dziecka na półkoloniach………………
……………………………………………………………………………………………
- telefon kontaktowy...................................................................................................
- e-mail……………………………………………………………………………………
- proszę o skierowanie dziecka na półkolonie
-
zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za pobyt mojego dziecka na półkoloniach w wysokości……………zł słownie……………………………………
.....................................
/miejscowość i data/
........... .............................
/podpis rodzica (opiekuna)/
3.STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA DZIECKA W JEŹDZIE KONNEJ
- początkujące………………lonża……………… samodzielnie jeżdżące……………………………..
…………………………………………………………………………………………(wpisać: tak/nie)
4. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1
- przebyte choroby………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
- czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? Podać powód.........................................................
- czy choruje na choroby przewlekłe ? jakie ?..................................................................................
- czy dziecko jest uczulone? Pokarmy, leki, inne.............................................................................
- dodatkowe uwagi o stanie zdrowia dziecka /dolegliwości i objawy/………………………………..
...................................................................................................................................................................
- czy dziecko przyjmuje leki (w jakich dawkach)?................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody / na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje (właściwe zaznaczyć). W razie choroby dziecka proszę poinformować
telefonicznie (imię i nazwisko, tel.)…………………………………. ……………..Stwierdzam, że
podałem/am/ wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki w czasie pobytu na półkoloniach
....................................
............................................
/miejscowość i data/
/podpis rodzica(opiekuna)/
5. INFORMACJE PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
Wzrost:..............., waga:..............., grupa dyspanseryjna........................, szczepienia ochronne
(rok)............., BCG...................., błonica...................., odra......................., tężec................, polio
(typ).................., różyczka......................., żółtaczka zakaźna.................., stan czystości
skóry...................................., włosów....................
....................................
/miejscowość i data/
....................................
/ podpis pielęgniarki/
6. OPINIA LEKARZA
Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że dziecko może być uczestnikiem półkolonii w Stajni
Hiromacja i i nie stwierdzam przeciwwskazań do nauki jazdy konnej.
Wskazania/przeciwwskazania/.............................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................
/miejscowość i data/
...........................................
/podpis lekarza/
7. INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypIadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic /opiekun/).
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................
/miejscowość i data/
...................................
/podpis wychowawcy/
8. UPOWAŻNIENIE RODZICÓW
Upoważniam do odbioru Dziecka po zakończonych zajęciach Osobę…………………………..
………………………...............................................................................................................
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu – tak - nie
2
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z informacją o półkoloniach oraz obowiązującym
regulaminem i zgadzam się z przedstawionymi warunkami uczestnictwa w nich mojego dziecka.
Wyrażam, nie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz zamieszczanie zdjęć,
filmów z udziałem dziecka na stronie internetowej stajni i w reklamie.
.....................................
/miejscowość i data/
...................................
/podpis rodzica (opiekuna)/
9. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikowaćiskierowaćdzieckonawypoczynek
2. Odmówićskierowaniadzieckanawypoczynek
zewzględuna:…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
data
……………………………………………………………
podpis
10. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dzieckoprzebywałona…………………………………………………………………………………………………………….
(formaiadresmiejscawypoczynku)
oddnia………………………………………………dodnia……………………………………………………………………..
……………………………………………………………
data
………………………………………………………………
Czytelnypodpiskierownikawypoczynku
11. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU
daneozachorowaniach,urazach,leczeniuitp.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Organizatorinformujerodzicówoleczeniuambulatoryjnymlubhospitalizacjidziecka
…………………………………………………………
miejscowość,data
…………………………..................................
podpislekarzalubpielęgniarkisprawującej
opiekęmedycznąpodczaswypoczynku
3