DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Budowa indywidualnych instalacji OZE (kolektorów słonecznych i ogniw fotowoltaicznych)
na terenie Gminy Krypno” w ramach działania 5.1 Energetyka oparta na odnawialnych źródłach
energii z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020
I.
DANE PODSTAWOWE:
Imię i nazwisko
Adres nieruchomości
Adres zamieszkania /jeżeli jest inny niż adres nieruchomości/
Nr działki ewidencyjnej
Nr telefonu
Tytuł prawny do budynku
e-mail
Uwagi
W przypadku współwłasności nieruchomości należy podać imiona i nazwiska współwłaścicieli (dotyczy to również współmałżonka):
II.
DEKLARACJE i OŚWIADCZENIA:
1. Ja, niżej podpisany(a), deklaruję swój udział w Projekcie „Budowa indywidualnych instalacji
OZE (kolektorów słonecznych i ogniw fotowoltaicznych) na terenie Gminy Krypno”.
2. Wyrażam zgodę na dokonanie wizji w terenie na mojej nieruchomości, celem określenia
warunków technicznych montażu urządzeń.
3. Zostałem(am) poinformowany(a), że warunkiem realizacji Projektu jest otrzymanie przez
Gminę Krypno dofinansowania realizacji Projektu ze środków unijnych.
4. W przypadku otrzymania dofinansowania przez Gminę Krypno na realizację Projektu
objętego deklaracją, deklaruję pokrycie środków finansowych dotyczących wkładu własnego
w terminie 14 dni od otrzymania wezwania z Urzędu Gminy w Krypnie.
5. Przyjmuję do wiadomości, że wszelkie szczegóły dotyczące realizacji Projektu będzie
regulować umowa cywilno-prawna zawarta z Gminą Krypno.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych). Administratorem danych
osobowych jest Urząd Gminy Krypno.
7. Oświadczam, że zostałem poinformowany(a), że podanie danych osobowych jest
dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawienia.
8. Oświadczam, że w budynku mieszkalnym, (do którego będą montowane urządzenia w
ramach niniejszego Projektu) nie prowadzę i w okresie trwałości Projektu nie będę
prowadził(a) działalności gospodarczej.
9. Oświadczam, że w wyniku realizacji Projektu wytworzona energia cieplna lub elektryczna nie
będzie wykorzystywana na potrzeby działalności gospodarczej, w tym rolniczej.
10. Do deklaracji załączam mapkę ewidencyjną wskazującą położenie budynków na terenie
gospodarstwa rolnego z zaznaczeniem osi geograficznej Północ-Południe.
--------------------------------------------------------------------/data i czytelny podpis/
III.
Załącznik do deklaracji – KOLEKTORY SŁONECZNE
1. Liczba osób zamieszkujących ………………………….
2. Powierzchnia użytkowa budynku ……………………………
3. Orientacyjne zużycie wody ………………………………….. (m3/m-c)
4. Sposób wytwarzania ciepłej wody ………………………………………………………….
5. Zainstalowany kocioł grzewczy (proszę zaznaczyć odpowiednio):

węgiel, drzewo

paliwo stałe ekologiczne np. pelet

gaz

olej opałowy

elektryczny
6. Czy w budynku mieszkalnym istnieje możliwość zamontowania zbiornika ciepłej wody (zbiornik
o wysokości około 1,5 – 2m): tak / nie1 ( jeżeli tak należy podać miejsce):

kotłownia

piwnica

łazienka

inne pomieszczenie (jakie?) ……………………………………………………..
7. Czy istniej możliwość zamontowania kolektorów na południowej połaci dachu budynku
mieszkalnego tak / nie 2
a) jeżeli tak należy określić pokrycie dachu:

blacha

dachówka ceramiczna

blachodachówka

płyta cementowo-azbestowa (eternit)

inne (jakie?) ……………………………………………………………………………….
b) jeżeli nie należy określić oczekiwaną lokalizację: …………………………………………………………………....
8. Ilość kondygnacji budynku ……………………………………………………………..
1
niepotrzebne skreślić
2
niepotrzebne skreślić
VI. Załącznik do deklaracji – OGNIWA FOTOWOLTAICZNE
1.
Liczba osób zamieszkujących ………………………….
2. Powierzchnia użytkowa budynku ………………………………
3. Zainstalowany kocioł grzewczy (proszę zaznaczyć odpowiednio):

węgiel, drzewo

paliwo stałe ekologiczne np. pelet

gaz

olej opałowy

elektryczny
4. Czy istnieje możliwość zamontowania ogniw fotowoltaicznych na południowej połaci dachu
budynku mieszkalnego tak / nie 1
a) jeżeli tak należy określić pokrycie dachu:

blacha

dachówka ceramiczna

blachodachówka

płyta cementowo-azbestowa (eternit)

inne (jakie?) ……………………………………………………………………………….
b) jeżeli nie należy określić oczekiwaną lokalizację: …………………………………………………………………....
5. Ilość kondygnacji budynku ……………………………………………………………..
6. Moc umowna (przyłączeniowa) 2 …………………….. kW
7. Rodzaj zasilania:

jednofazowe

trójfazowe
1
niepotrzebne skreślić
2
Moc umowna (przyłączeniowa) wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażona w
„kW”. Często występuje na fakturach za energię pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie sieciowej, opłacie
stałej lub opłacie przejściowej.
8. Wykaz urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym (kW):
Rodzaj urządzenia
Moc w kW
Rodzaj urządzenia
lodówka
żelazko
zamrażarka
odkurzacz
zmywarka
hydrofor
pralka
suma żarówek
suszarka
komputer
Moc w kW
Kuchenka mikrofalowa
Czajnik elektryczny
Grzejnik elektryczny
Kuchenka elektryczna
Piekarnik elektryczny
Podgrzewacz wody
Okap kuchenny
9. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię
elektryczną w 2016r.:
Wyszczególnienie
Zużycie w okresach rozliczeniowych 2016/2017
Zużycie rzeczywiste w 2016r. kWh
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień
Razem w roku
Zużycie szacowane na 2017r. kWh