Wniosek o zmianę grupy taryfowej

Wniosek o zmianę grupy taryfowej
Nr Klienta
Imię i nazwisko Klienta lub nazwa jednostki organizacyjnej 1
Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu jednostki organizacyjnej 2
1. Adres zameldowania lub siedziby jednostki organizacyjnej
Ulica
Gmina
Nr budynku / lokalu
Miejscowość
Poczta
Kod pocztowy
2. Adres do korespondencji
Ulica
Gmina
Nr budynku / lokalu
Miejscowość
Poczta
Kod pocztowy
3. Adres zainstalowania licznika
Ulica
Gmina
Nr budynku / lokalu
Miejscowość
Poczta
Kod pocztowy
PESEL 3
NIP 4
Nr telefonu
Adres e-mail
Obecnie stosowana grupa taryfowa
Wnioskuję o grupę taryfową:
C11
C12a
C12b
G11
C12r
G12
G12w
G12r
*
Proponowana data zmiany grupy taryfowej
WT
Odczyt stanu licznika na dzień wypełnienia wniosku
........................................................
kWh
NT
........................................................
kWh
.....................................................................................................................
Data i podpis składającego wniosek
1 - pod pojęciem jednostki organizacyjnej należy rozumieć osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej,
2 - pod tym pojęciem rozumie się osoby uprawnione do reprezentacji osoby prawnej,
3 - dotyczy osoby fizycznej,
4 - w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą albo jednostki organizacyjnej,
* - zaznaczyć wybraną grupę taryfową.