KARTA UCZESTNIKA WARSZTATÓW TEATRALNO

KARTA UCZESTNIKA
WARSZTATÓW TEATRALNO-FILMOWYCH
PROJEKT: „KRÓTKA HISTORIA TEATRU W TOMASZOWIE MAZOWIECKIM”
Imię i nazwisko uczestnika ………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………..…..
Imiona rodziców / opiekunów …………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy uczestnika ……………………………………………………………….………..
Telefon kontaktowy do rodziców/ opiekunów ………………………………….……………….
Adres zamieszkania uczestnika ………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez administratora tj. MOK w Tomaszowie Mazowieckim
danych osobowych moich/mojego dziecka, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania
obowiązków w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności, z której
korzystam/korzysta moje dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam, że zostałem/łam
pouczona o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz
możliwości ich uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są
niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
……………………………………………………………..
czytelny podpis uczestnika/ rodzica/prawnego opiekuna*
Wyrażam/ nie wyrażam* zgody na publikowanie wizerunku, wypowiedzi, prac powstałych podczas warsztatów
w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym (publikacja metodyczna, film), w prasie, radiu,
telewizji, Internecie oraz na stronie internetowej Organizatora.
……………………………………………………………..
czytelny podpis uczestnika/ rodzica/prawnego opiekuna*
*Niepotrzebne skreślić