FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Program pt. „Eurolider dla Ciebie”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Program pt. „Eurolider dla Ciebie”
Nazwisko:
Imię/imiona:
Data urodzenia:
Miejsce
urodzenia:
e-mail:
Tel. kom.
Adres zamieszkania (ulica, nr
domu, mieszkania, miejscowość):
Kod:
Gmina (miasto)
Województwo:
Powiat:
Wykształcenie (ukończona szkoła/uczelnia):
Nazwa
szkoły/uczelni:
Tytuł:
Kierunek,
specjalność:
Temat pracy:
Aktualnie uczę się / studiuję:
Nazwa
szkoły/uczelni,
rok:
Kierunek,
specjalność:
Planowany
temat/obszar
pracy, promotor:
Czy pełnisz obecnie jakąś funkcję publiczną lub w zarządach organizacji?
Prosimy wpisać instytucje, organizacje, zrzeszenia, kluby itp. w których prowadzisz działalność:
Nazwa:
Funkcja/rola:
Działalność:
Nazwa:
Funkcja/rola:
Strona | 1 z 2
Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
tel. 61 / 6256845, 693198715, faks: 61 / 6256842
e-mail: [email protected]
http://www.fal.org.pl
REGON: 300767347
KRS: 0000298453
NIP: 777-303-66-30
Bank: 26 9048 0007 2004 0002 1018 0001
Działalność:
Nazwa:
Funkcja/rola:
Działalność:
Prosimy wymienić 2-3 najważniejsze inicjatywy, projekty, wydarzenia itp. zrealizowane przez Ciebie
(wpisz kluczowe założenia, a także co dzięki nim się nauczyłeś/aś):
1
2
3
Co jest największą trudnością w prowadzonych przez Ciebie działaniach?
Co uważasz za swój największy sukces społeczno-zawodowy?
Twoje oczekiwania związane z udziałem w szkoleniu wstępnym w dniach 15-16 kwietnia 2011 r.
Źródło informacji o Programie „Eurolider dla Ciebie”
wysyłka mailowa Fundacji Aktywności Lokalnej
www.fal.org.pl
„Inicjatywy Obywatelskie” (wkładka do Gazety Wyborczej)
Facebook
NGO.pl
GoldenLine
inne źródło, jakie? ……………………………………
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze
zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby kwalifikacji i udziału w Programie, w tym na
udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w Programie. Administratorem danych jest
Fundacja Aktywności Lokalnej.
Jednocześnie zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002 o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204)
wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji ze strony Fundacji Aktywności Lokalnej.
Miejscowość, data:
Podpis:
Strona | 2 z 2
Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
tel. 61 / 6256845, 693198715, faks: 61 / 6256842
e-mail: [email protected]
http://www.fal.org.pl
REGON: 300767347
KRS: 0000298453
NIP: 777-303-66-30
Bank: 26 9048 0007 2004 0002 1018 0001