wniosek o uzupełnienie aktu stanu cywilnego

WNIOSEK O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO
WNIOSKODAWCA
1. (imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania w kraju, nr. tel.)
2. (imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania w kraju, nr. tel.)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
nr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ wyd. przez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ wyd. przez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________________ ____________________________________
Września, dnia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
we Wrześni
Proszę o:
uzupełnienie
Proszę zaznaczyć właściwe pola
aktu urodzenia
nr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
aktu małżeństwa
nr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
aktu zgonu
nr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sporządzonego na nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DANE PODLEGAJĄCE UZUPEŁNIENIU:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
Załączam:
1. Odpis aktu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nr _ _ _ _ _ _ _, wyd. przez USC w _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Odpis aktu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nr _ _ _ _ _ _ _, wyd. przez USC w _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Opłata skarbowa:
- odpis zupełny aktu stanu cywilnego wydany po uzupełnieniu 39 zł
1. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
podpis wnioskodawcy