WNIOSKODAWCA: Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu

WNIOSKODAWCA:
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania, nr tel.)
PODANIE O SPROSTOWANIE
LUB UZUPEŁNIENIE AKTU
......................................................................................................................
Adnotacje urzędowe
......................................................................................................................
Data wpływu
......................................................................................................................
Nr USC.5352.
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
nr
...................................................
wyd. przez ....................................
......................................................................................................................
Skwierzyna, dnia....................................
-----------------------------------------------------------------------------------------PESEL
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Skwierzynie
Proszę o
sprostowanie
uzupełnienie
- właściwe podkreślić
aktu ……………………………….……………………Nr..........................
(urodzenia albo małżeństwa albo zgonu)
sporządzonego na nazwisko i imię...................................................................................................................................................
Dane podlegające sprostowaniu...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dane podlegające uzupełnieniu.................................................................................................................
………........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Na dowód załączam
1. odpis aktu ……………………nr…………………wyd..przez USC w…………………..........…....
2. odpis aktu ……………………nr…………………wyd. przez USC w…………………..........…....
3. ......................................................................................................................................................
Proszę o wydanie odpisu skróconego/ zupełnego aktu po jego sprostowaniu/ uzupełnieniu.
…………………………………….
podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa:
- decyzja o sprostowaniu lub uzupełnieniu aktu
39 zł
- odpis skrócony aktu
22 zł
- odpis zupełny aktu
33 zł
Opłaty można dokonać:

gotówką, w kasie Urzędu Miejskiego w Skwierzynie,

wpłatą na konto Gminy Skwierzyna nr 86 8372 0008 0005 6166 2000 0002 (BS Santok o/Skwierzyna)

do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty