13.wymiana okien - Spółdzielnia Mieszkaniowa w Bielawie

______________, dnia ____________roku
______________________
(imię i nazwisko)
______________________
(adres zamieszkania)
______________________
(adres zamieszkania)
______________________
(nr telefonu)
______________________
Spółdzielnia Mieszkaniowa w
Bielawie
Os.Włókniarzy 1
58-260 Bielawa
(PESEL)
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA WYMIANĘ OKIEN I WYPŁATĘ DOFINANSOWANIA
W związku z planowaną wymianą okien w lokalu mieszkalnym:
__________________________________________________________________________________
(proszę podać dokładny adres lub oznaczenie lokalu)
proszę o określenie warunków związanych z wymianą stolarki okiennej i uzyskaniem dofinansowania.
Jednocześnie oświadczam, że w ciągu ostatnich 25 lat nie uzyskałem dofinansowania na wymianę
przedmiotowych okien.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółdzielnię Mieszkaniową w Bielawie zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) na potrzeby związane z
prowadzoną przez Spółdzielnie Mieszkaniową w Bielawie działalnością statutową. Administratorem podanych w formularzu danych
osobowych jest Spółdzielnia Mieszkaniowa w Bielawie z siedzibą na Os. Włókniarzy 1, 58-260 Bielawa. Na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 i
pkt 4 Ustawy o ochronie danych osobowych podanie danych osobowych jest dobrowolne, a osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu
do swoich danych oraz ich poprawiania.
__________________________________
(własnoręczny podpis)