Wniosek o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu
Transkrypt
Wniosek o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu
Wniosek o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu Samopomocy w Bielawie .................................................... Imię Nazwisko ..................................................... ..................................................... adres ..................................................... Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej w Bielawie Proszę o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu Samopomocy w Bielawie od dnia .................................... ....................................................... Podpis wnioskodawcy Zespół wspierająco- aktywizujący po analizie i ocenie diagnostycznej/ z realizacji indywidualnego planu postępowania wspierająco- aktywizującego* Pana/Pani ………………………………….. wnioskuje o przedłużenia/ nie przedłużanie* w/w skierowania do Środowiskowym Domu Samopomocy Bielawie na okres ................................................................................................. ………………………. podpis dyrektora ŚDS * niepotrzebne skreślić