Pobierz załącznik
Transkrypt
Pobierz załącznik
WNIOSKODAWCA Częstochowa, dnia ....................... ......................................... ......................................... ......................................... imię nazwisko / nazwa firmy ......................................... miejscowość ………………………………….. telefon kontaktowy Prezydent Miasta Częstochowy Wydział Ochrony Środowiska Rolnictwa i Leśnictwa ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa WNIOSEK o wydanie pozwolenia zintegrowanego Na podstawie art. art. 184 i 208 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1232 z późn. zm.) wnoszę o wydanie pozwolenia zintegrowanego dla instalacji ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ prowadzonej przez ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ F-OŚR0151 – 2014-11-14 Strona 1 z 2 zlokalizowanej na działkach o nr ewid................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ przy ul. ............................................................ w ............................................ ................................................................ Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Dwa egzemplarze wniosku o wydanie pozwolenia zintegrowanego spełniające wymagania określone w art. 184 i 208 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1232 z późn. zm.). 2. Dowód uiszczenia opłaty rejestracyjnej. 3. Zapis wniosku w wersji elektronicznej na informacyjnych nośnikach danych. 4. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną; 5. Streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym; 6. Kopia wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach / decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, jeżeli została wydana*. 7. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa jeżeli wnioskodawca składa wniosek przez pełnomocnika. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie (art. 33 § 3 K.p.a.). 8. Dowód zapłaty opłaty skarbowej. Uwaga: * (niepotrzebne skreślić) F-OŚR0151 – 2014-11-14 Strona 2 z 2