KWESTIONARIUSZ UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM W TARNOWIE

Proszę dołączyć
2 aktualne
fotografie
KWESTIONARIUSZ
A
UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM W TARNOWIE PODGÓRNYM
ROK SZKOLNY …………………
Dane ucznia (wypełniają rodzice/prawni opiekunowie)
1. Nazwisko ucznia
...........................................................................
Wypełnić drukowanymi literami
2. Imiona ucznia
......................................
......................................
Wypełnić drukowanymi literami
3. Data urodzenia
.............................................................
4. Miejsce urodzenia ............................................................... województwo .....................
5. PESEL UCZNIA
6. Obywatelstwo
.....................................................................................
8. Adres zamieszkania
......................................................................................
....................................................................................................................................
9. Adres zameldowania..............................................................................................
..................................................................................................................................
10. Telefon domowy ...................................... 11. Telefon komórkowy .............................................
12. Czy uczeń posiada opinię lub orzeczenie wydane przez poradnię psychologiczno –
pedagogiczną (o dysfunkcjach, problemach zdrowotnych, o potrzebie kształcenia specjalnego)
TAK*
rok wydania opinii ………………
NIE*
*właściwe podkreślić
Dane rodziców/opiekunów prawnych
Dane matki/opiekunki prawnej
Imię
Nazwisko
Telefon komórkowy
…………………………
…………………………………
…………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………....
Adres zameldowania stałego (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
……………………...………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………....
Dane ojca/opiekuna prawnego
Imię
Nazwisko
Telefon komórkowy
…………………………
…………………………………
…………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………....
Adres zameldowania stałego (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
……………………...………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………....
Deklaracja
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych przez szkołę oraz organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami
oświatowymi w zakresie związanym z procesami kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami).
Podpis kandydata
……………………………….
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
…………………………………………..
INFORMACJE O UCZNIU
B (wypełnia wychowawca klasy VI szkoły podstawowej)
Uczeń / Uczennica uczęszczał/a do Szkoły Podstawowej w
....................................................
ul. ......................................................................
OCENY:
Zachowanie (I sem. Kl. VI): ..............................
Średnia ocen za I półrocze kl. VI: ...................
OSIĄGNIĘCIA (olimpiady, konkursy, zawody itp.) .....................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Inne uwagi o uczniu: ..........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
....................................................
Podpis wychowawcy
Do kwestionariusza należy dołączyć:
1. Kserokopie opinii poradni psychologiczno – pedagogicznej o dysfunkcjach i
problemach zdrowotnych lub orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
wydanego przez zespół orzekający działający w Poradni Psychologiczno –
Pedagogicznej – o ile uczeń posiada.
2. 2 aktualne zdjęcia w formacie legitymacyjnym ;
- jedno naklejone na kwestionariusz
- drugie opisane na odwrocie
3. Świadectwo kl. V i podanie (dla uczniów spoza obwodu szkoły).
Powyższe dokumenty należy złożyć w sekretariacie szkoły
w terminie od 27 kwietnia 2015 r. do 15 maja 2015 r.
Po zakończeniu roku szkolnego należy dostarczyć:
1. Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej – do 30 czerwca
(wtorek) 2015 r.
2. Oryginał zaświadczenia o sprawdzianie na koniec klasy VI – do 30 czerwca
(wtorek) 2015 r.
3. Karta zdrowia ucznia – do 30 czerwca (wtorek) 2015 r.