oświadczenie o przekazaniu akcji do rozporządzenia spółki

OŚWIADCZENIE
O PRZEKAZANIU AKCJI DO ROZPORZĄDZENIA SPÓŁKI
W CELU WYKUPU I O SPOSOBIE ZAPŁATY CENY ZA AKCJE
(zwane dalej Oświadczeniem)
Ja niżej podpisany(a) …………………………. zamieszkały(a) w …………, legitymujący(a) się
dowodem osobistym / paszportem1 o numerze ……….. wydanym przez ………………….,
posiadający(a) numer PESEL ………………., numer NIP…………..., oświadczam, że jestem
właścicielem …….. sztuk akcji zwykłych na okaziciela serii A o numerach od ….. do…… („Akcje”)
Spółki ANWIL Spółka Akcyjna z siedzibą we Włocławku („Emitent”),
Oświadczam, iż posiadam pełne i nieograniczone prawo do dysponowania wyżej wskazanymi
AKCJAMI oraz że AKCJE te są wolne od jakichkolwiek obciążeń lub praw osób trzecich (w tym
ograniczonych praw rzeczowych), jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź zobowiązania do
ustanowienia jakichkolwiek ograniczeń dotyczących rozporządzania AKCJAMI jak również nie
istnieją żadne porozumienia bądź zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek obciążeń lub praw
osób trzecich oraz nie są one przedmiotem roszczeń osób trzecich.
Działając jako Akcjonariusz uprawniony z akcji zdefiniowanych powyżej, w związku z przymusowym
wykupem jego akcji, dokonanym uchwałą Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Emitenta nr 23
z dnia 27 lipca 2012 r., ogłoszoną w Monitorze Sądowym i Gospodarczym, składam Centralnemu
Domowi Maklerskiemu Pekao S.A.(zwany dalej CDM Pekao S.A.) nieodwołalne umocowanie do
wydania akcji złożonych w depozycie prowadzonym przez CDM Pekao S.A. do rozporządzenia
Emitenta.
Składający Oświadczenie, upoważnia Emitenta i CDM Pekao S.A. do dokonania wszelkich czynności
mających na celu wykonanie ww. uchwały, a w szczególności do wydania akcji podmiotowi
wykupującemu akcje (Polskiemu Koncernowi Naftowemu ORLEN Spółka Akcyjna).
Złożenie CDM Pekao S.A. powyższego Oświadczenia jest równoznaczne ze złożeniem Emitentowi
dowodu złożenia akcji do rozporządzenia Emitenta w rozumieniu art. 418 § 2a Kodeksu spółek
handlowych.
Należność wynikającą z ceny wykupu powyższych Akcji proszę przesłać :
1. przelewem na rachunek bankowy numer:2
…………………………………………………..
2. odbiór osobisty w POK …………………………………………………………….2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez CDM danych osobowych składającego Oświadczenie
w celu realizacji czynności związanych z wykonaniem niniejszego Oświadczenia.
____________________
Data
1
2
_________________________
Własnoręczny podpis
niepotrzebne skreślić, paszportem mogą jedynie legitymować się nierezydenci nie posiadający ważnego
dowodu osobistego;
niepotrzebne skreślić;