OŚWIADCZENIE O PRZEKAZANIU AKCJI DO ROZPORZĄDZENIA

OŚWIADCZENIE
O PRZEKAZANIU AKCJI DO ROZPORZĄDZENIA SPÓŁKI
W CELU WYKUPU(zwane dalej Oświadczeniem)
Ja
niżej
podpisany(a)
……………………………………….
zamieszkały(a)
w
1
……………………….………, legitymujący(a) się dowodem osobistym / paszportem o numerze
…………….………….. wydanym przez ……………………………………………………………...,
posiadający(a) numer PESEL ……..…………….……., numer NIP………………………...,
oświadczam, że jestem właścicielem …….... sztuk akcji zwykłych na okaziciela serii A
o numerach od ……………….... do……………….… („Akcje”) Spółki Inowrocławskie
Kopalnie Soli "Solino" S.A. z siedzibą w Inowrocławiu („Spółka” lub „Emitent”),
Oświadczam, iż posiadam pełne i nieograniczone prawo do dysponowania wyżej wskazanymi
Akcjami oraz że Akcje te są wolne od jakichkolwiek obciążeń lub praw osób trzecich (w tym
ograniczonych praw rzeczowych), jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź
zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek ograniczeń dotyczących rozporządzania Akcjami
jak również nie istnieją żadne porozumienia bądź zobowiązania do ustanowienia jakichkolwiek
obciążeń lub praw osób trzecich oraz nie są one przedmiotem roszczeń osób trzecich.
Działając jako Akcjonariusz uprawniony z akcji zdefiniowanych powyżej, w związku
z przymusowym wykupem jego akcji, dokonanym uchwałą Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia Emitenta nr 3 z dnia 16.05.2012 r., ogłoszoną w Monitorze Sądowym
i Gospodarczym Nr 101 z dnia 2 5 . 0 5 . 2 0 1 2 r . , składam Centralnemu Domowi
Maklerskiemu Pekao S.A.(zwanym dalej CDM Pekao S.A.) nieodwołalne umocowanie do
wydania akcji złożonych w depozycie prowadzonym przez CDM Pekao S.A. do
rozporządzenia Emitenta.
Składający Oświadczenie upoważnia Emitenta i CDM Pekao S.A. do dokonania wszelkich
czynności mających na celu wykonanie ww. uchwały, a w szczególności do wydania akcji
podmiotowi wykupującemu akcje (Polskiemu Koncernowi Naftowemu ORLEN Spółka
Akcyjna).
Złożenie CDM powyższego Oświadczenia jest równoznaczne ze złożeniem Emitentowi
dowodu złożenia akcji do rozporządzenia Emitenta w rozumieniu art. 418 § 2a Kodeksu spółek
handlowych.
Należność wynikającą z ceny wykupu powyższych Akcji proszę przesłać :
1. przelewem na rachunek bankowy numer:2
………………………………………………………………………….…………………………..
2. odbiór osobisty w POK ………………………..……………………………………………….2.
____________________
Data
_________________________
Czytelny podpis
1
2
niepotrzebne skreślić, paszportem mogą jedynie legitymować się nierezydenci nie posiadający ważnego
dowodu osobistego;
niepotrzebne skreślić.