Karta zapisu dziecka do punktu przedszkolnego” HARMONIA”

http://harmonia-legnica.pl/, tel. 508-548-222, e-mail: [email protected]
KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
I. Informacje ogólne
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zamieszkania /zameldowania dziecka
II. Dane o rodzicach/opiekunach prawnych:
Matka / Opiekun
Ojciec / Opiekun
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Numer dowodu
osobistego
Numer dowodu
osobistego
Nazwa i adres
zakładu pracy:
Nazwa i adres
zakładu pracy:
Telefon
e-mail:
do domu:
Telefon
komórkowy:
Telefon
komórkowy:
Osoby upoważnione do odbioru dziecka (poza Rodzicami zgłoszonymi powyżej):
Imię i nazwisko:
Nr dow. osob.:
Imię i nazwisko:
Nr dow. osob.:
Imię i nazwisko:
Nr dow. osob:
III. Informacje o stanie zdrowia dziecka –choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie
np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia:
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w punkcie przedszkolnym (stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.)
Wyrażam zgodę na interwencję medyczną dziecka w razie zagrożenia życia, lub zdrowia dziecka
Wyrażam zgodę na wyjście na spacer po za teren placówki
Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka
IV. Zobowiązania rodziców do:
Regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w punkcie przedszkolnym „HARMONIA”
Przyprowadzania i odbierania dziecka z w/w punktu osobiście lub przez osobę upoważnioną do
odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
Informowania o zmianach w podanych wyżej informacjach dotyczących dziecka.
Przyprowadzania do punktu przedszkolnego tylko zdrowego dziecka.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami działania punktu przedszkolnego „Harmonia”
i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Oświadczam, że przedłożone w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na pobieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych w celach związanych z przyjęciem i pobytem w punkcie
przedszkolnym „HARMONIA” mojego dziecka, danych osobowych rodziców i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, zgodnie z ustawą z
dn.29 sierpnia1997r. o ochronie danych osobowych
Data
podpisy rodziców