Formularz rekrutacyjny - Studia podyplomowe
Transkrypt
Formularz rekrutacyjny - Studia podyplomowe
SPOŁECZNA AKADEMIA NAUK 90- 113 Łódź, ul.Sienkiewicza 9 FORMULARZ REKRUTACYJNY Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe Profesjonalny Menedżer Zarządzania Sprzedażą Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kk za podanie nieprawdziwych danych. A. DANE PERSONALNE : NAZWISKO : PIERWSZE IMIĘ : PŁEĆ : DRUGIE IMIĘ : Kobieta * Mężczyzna * DATA URODZENIA (DZIEŃ - MIESIĄC - ROK): MIEJSCE URODZENIA : IMIĘ OJCA : IMIĘ MATKI : PESEL : SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO: B. ADRES ZAMELDOWANIA ULICA - Nr domu /mieszkania KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: POCZTA: WOJEWÓDZTWO: TELEFON: E-mail C. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest różny od adresu zamieszkania) ULICA - Nr domu /mieszkania - KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: POCZTA: WOJEWÓDZTWO: TELEFON KOM: D. UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA NAZWA SZKOŁY: MIEJSCOWOŚĆ : KIERUNEK: SPECJALNOŚĆ: TYTUŁ PRACY DYPLOMOWEJ: NR DYPLOMU: DATA WYDANIA: OCENA NA DYPLOMIE: E. PRAKTYKA ZAWODOWA NAZWA FIRMY MIEJSCOWOŚĆ : STANOWISKO STAŻ PRACY W LATACH POTWIERDZENIE DANYCH ZAWARTYCH W DOWODZIE OSOBISTYM PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENTY: Łódź, dnia ........................................................ 2017 r. ................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych dla realizacji sprawnego funkcjonowania procesu dydaktycznego Uczelni (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833). Do podania dołączam : 1. Odpis dyplomu ukończenia uczelni wyższej 2. 1 zdjęcie w formacie legitymacyjnym 3. Ksero dowodu osobistego (obie strony) 4. Dowód wpłaty wpisowego na konto: Społeczna Akademia Nauk w Łodzi, 90-113 Łódź, ul.Sienkiewicza 9 ING Bank Śląski 11 1050 1461 1000 0022 9141 3074 Skąd dowiedział/a się Pan/ Pani o studiach podyplomowych? …………………………… Podpis kandydata