Wniosek o udzielenie porady/informacji* prawnej

.......................................................
( Miejscowość, data )
Powiatowy Rzecznik Konsumentów
Starostwo Powiatowe w Radomsku
ul. Leszka Czarnego 22
97-500 Radomsko
.
Wniosek o udzielenie porady/informacji* prawnej
Oświadczam, Ŝe jestem na stałe zameldowany/a* na terenie powiatu radomszczańskiego.
Dane Konsumenta:
Imię: ......................................................................................................................................................
Nazwisko: .............................................................................................................................................
Adres zameldowania: ............................................................................................................................
Adres do korespondencji: ......................................................................................................................
Telefon kontaktowy (według uznania) : ................................................................................................
Wnoszę o udzielenie porady/informacji* w następującej sprawie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam (jeŜeli konsument jest w posiadaniu np. protokołu reklamacyjnego, odpowiedzi
przedsiębiorcy na reklamację, decyzji rzeczoznawcy, umowy zawartej z przedsiębiorcą, paragonu,
faktury lub innych dokumentów dotyczących sprawy): ………………………………………………..
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
WAśNE INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH,
OŚWIADCZENIE KONSUMENTA
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celu realizacji
tego wniosku/załatwiania zgłoszonej przeze mnie sprawy konsumenckiej.
Oświadczam jednocześnie, iŜ przyjmuję do wiadomości, Ŝe dane osobowe będą przetwarzane
w celu i zakresie związanym z prowadzeniem zgłoszonej przez mnie sprawy konsumenckiej.
Dane zostaną udostępnione innym podmiotom, tj. urzędom, instytucjom i organizacjom,
w których zakresie kompetencji leŜy ochrona praw i interesów konsumentów oraz firmom
zaangaŜowanym lub związanym ze zgłoszoną sprawą konsumencką – w celu jej skutecznej
realizacji.
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie
złoŜonym przeze mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednakŜe odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem moŜliwości realizacji wniosku/załatwienia zgłoszonej sprawy konsumenckiej.
.....................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić