list brokerski - Kancelaria Brokera Ubezpieczeniowego Marcin

LIST BROKERSKI - PEŁNOMOCNICTWO
……………………………………………………………
(nazwa osoby / podmiotu)
……………………………………………………………
(adres)
…………………………………………….
(REGON)
niniejszym udziela:
Kancelarii Brokera Ubezpieczeniowego Marcin Wojtkowiak
z siedzibą w Jarocinie, ul. Staszica 16, 63-200 Jarocin
REGON: 301035379
zezwolenie nr: 1574/09, wydane przez Komisję Nadzoru Finansowego
zlecenia do wykonywania czynności faktycznych i prawnych w imieniu i na rzecz
zlecającego, obejmujących:
− wykonywanie czynności przygotowawczych do zawarcia umów ubezpieczenia,
− zawieranie lub doprowadzanie do zawarcia umów ubezpieczenia,
− uczestniczenie w zarządzaniu i wykonywaniu umów ubezpieczenia, takŜe w
sprawach o odszkodowanie.
Jednocześnie
potwierdzam,
iŜ
Kancelaria
Brokera
Ubezpieczeniowego
Marcin
Wojtkowiak jest wyłącznym reprezentantem w w/w zakresie.
UpowaŜnienie jest wydane na czas nieokreślony.
Miejscowość i data
Podpisy i pieczątki osób
upowaŜnionych do reprezentowania