KLUB SPORTOWY DZIKIE GĘSI ZIELONKA LETNIE

KLUB SPORTOWY DZIKIE GĘSI ZIELONKA
LETNIE ZGRUPOWANIE SZKOLENIOWE ŁOCHÓW ‘2015
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
Imię i Nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………………..
Data/Miejsce Urodzenia…………………………………………………………….PESEL……………………………..
Adres………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy do rodziców……………………………………………………………………………………….
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, czy moczy się, czy jest chore na padaczkę, cukrzycę, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary,
przeciwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, pływania, przebywania na słońcu)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne przydatne Informacje
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zgrupowaniu szkoleniowym
organizowanym przez KS Dzikie Gęsi Zielonka w Łochowie, w Publicznym Gimnazjum przy
ul. Wyspiańskiego 20.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data, miejsce
Imię i Nazwisko Rodzica