Deklaracja odpady DO-1 - Zwi¹zek NATURA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Numer konta zobowiązanego
DO-1
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr II/9/13
Zgromadzenia Związku Międzygminnego
pod nazwą „Natura” z dnia 15.10.2013.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy *
Podstawa prawna:
Składający:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.: Dz.U. z 2012r., poz. 391 z późn. zm.).
Termin składania:
Pierwszy termin składania do 31 grudnia 2013r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastapiły
zmiany danych określonych w deklaracji.
Siedziba biura Zarządu Związku Międzygminnego pod nazwą „Natura” w Grójcu, ul. Mszczonowska 23 lub w siedzibie urzędu
właściwego dla Gminy (z wyłączeniem Gminy Grójec) wchodzącej w skład Związku.
Bank Spółdzielczy w Grójcu nr 64 9128 0002 2001 0018 8359 0001
Miejsce składania:
Numer rachunku
bankowego:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości oraz innych podmiotów władających nieruchomościami, na których
zamieszkują mieszkańcy i powstają odpady komunalne na terenie Związku Międzygminnego pod nazwą „Natura” w granicach
administracyjnych Gmin: Belsk DuŜy, Błędów, Chynów, Goszczyn, Grójec, Jasieniec, Mogielnica, Promna, Warka,
w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
A. NAZWA ORGANU DO KTÓREGO NALEśY ZŁOśYĆ DEKLARACJĘ
ZARZĄD ZWIĄZKU MIĘDZYGMINNEGO POD NAZWĄ „NATURA”
B. OBOWIĄZEK ZŁOśENIA DEKLARACJI
Obowiązek złoŜenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
2. Cel złoŜenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. pierwsza deklaracja
2. zmiana lub korekta danych zawartych w deklaracji (data zaistnienia zmian, dzień - miesiąc – rok)
└────┴────┘-└────┴────┘
└────┴────┘ └────┴────┘└────┴────┘
└────┴────┴────┴────┘
C. INFORMACJA O OKOLICZNOŚCIACH UZASADNIAJĄCYCH ZŁOśENIE NOWEJ DEKLARACJI
Opis okoliczności uzasadniających złoŜenie nowej deklaracji (np.: akt notarialny kupna – sprzedaŜy, umowa dzierŜawy, zmiana ilości
osób zamieszkujących nieruchomość, itp.) dotyczy osób, które dokonują zmiany danych zawartych w deklaracji
3.
D. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOśENIA DEKLARACJI
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, uŜytkownik wieczysty, posiadacz samoistny
3. jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
2. współwłaściciel, współuŜytkownik wieczysty, współposiadacz samoistny
4.inny podmiot władający nieruchomością
E. DANE IDENTYFIKACYJNE
E.1. Osoba fizyczna
5. Nazwisko
7. PESEL / NIP
10. Numer telefonu**
6. Pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca
9. Imię matki
11. Adres e-mail**
E.2. Pozostałe podmioty
12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników / Nazwa pełna
14. Numer Identyfikacji Podatkowej
17. Numer telefonu
13. Nazwa skrócona
15. Nr KRS
16. Numer REGON
18. Adres e-mail
19. Osoby upowaŜnione do reprezentowania
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ podstawa umocowania _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ podstawa umocowania _______________________________________________________
Sposób reprezentacji___________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
)
*
w zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością
**) podanie danych nie jest obowiązkowe
DO-1
(1)
1/2
E.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne
20. Kraj
21.
24. Miejscowość
22.
Powiat
23. Gmina
27.
Nr lokalu
37.
Nr lokalu
40.
E.5 Oświadczam, Ŝe na terenie nieruchomości wskazanej w częśći E.3 niniejszej
1)
TAK
deklaracji odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
28.
25.
Województwo
Ulica
26. Nr domu
Kod pocztowy
29.
Poczta
E.4 ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niŜ adres nieruchomości z E.3
30.
Kraj
31.
34.
Miejscowość
38.
Kod pocztowy
35.
Województwo
32.
Powiat
Ulica
39.
Oświadczam. Ŝe na terenie nieruchomości wskazanej w części E.3 niniejszej
deklaracji zamieszkuje osób:
Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca
33.
Gmina
36.
Nr domu
Poczta
41.
NaleŜy podać liczbę mieszkańców
42.
Stawka obniŜona
43.
(proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat)
(naleŜy podać kwotę w PLN)
Proszę wypełnić tylko jedno pole:
1. w przypadku odpadów zbieranych i odbieranych w sposób selektywny, jest to
iloczyn pozycji 41x42.
2. w przypadku odpadów nie zbieranych i nie odbieranych w sposób selektywny, jest to
iloczyn pozycji 41x43.
44.
Stawka podstawowa
(jeŜeli zaznaczono TAK
w dziale E.5)
Wysokość opłaty miesięcznej
NIE
(jeŜeli zaznaczono NIE
w dziale E.5)
45.
Opłatę miesięczną wyliczoną w poz.44 lub 45 naleŜy wnosić bez wezwania w następujących terminach w danym roku:
2
do 15 marca - za I kwartał, do 15 maja – za II kwartał, do 15 września – za III kwartał, do 15 listopada – za IV kwartał ).
JeŜeli obowiązek opłaty za dany kwartał powstał po terminie płatności określonym w pkt.1, to opłatę za ten okres wnosi się w terminie płatności za
następny kwartał.
Wysokość wpłaty za dany kwartał naleŜy ustalić jako iloczyn trzech miesięcy i stawki opłaty miesięcznej określonej w poz. 44 lub 45. JeŜeli
podleganie opłacie nie dotyczy pełnego kwartału, to opłatę wylicza się proporcjonalnie do liczby miesięcy, w których występował obowiązek opłaty.
G. DATA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
46. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
47. Czytelny podpis/y z podaniem imienia i nazwiska, pieczęć osoby upowaŜnionej / reprezentującej
└───┴───┘
└───┴───┘
└───┴───┘-└───┴─
└───┴───┘-└───┴───┴───┴
──┘ └───┴───┴───┴───┘
└───┴───┴───┴───┘
H. ADNOTACJE ORGANU
48. Uwagi organu
49. Data (dzień - miesiąc - rok)
50. Podpis przyjmującego formularz
Pouczenia i objaśnienia:
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 44 lub poz. 45 wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi
podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz. U.
z 2012r., poz. 1015 ze zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złoŜyć do właściwego organu
deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości naleŜnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany
złoŜyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o powołanej ustawy w razie niezłoŜenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
1) W przypadku braku selektywnego zbierania odpadów komunalnych naleŜy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych naleŜy
wybrać opłatę obniŜoną. Selektywne gromadzenie odpadów polega na segregacji w oddzielnych pojemnikach lub w workach: szkła, tworzywa sztucznego i metali, papieru
i odpadów biodegradowalnych.
2) Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieŜącej kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ
w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zbieranych i odbieranych w sposób nieselektywny wraz z zaległymi odsetkami.
3) Dla kaŜdej posiadanej nieruchomości naleŜy złoŜyć odrębną deklarację.
4) Wpłat opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi naleŜy dokonać na rachunek bankowy Zarządu Związku Międzygminnego pod nazwą „Natura” z siedzibą w Grójcu
w Banku Spółdzielczym w Grójcu nr 64 9128 0002 2001 0018 8359 0001 lub do rąk inkasenta.
DO-1
(1)
2/2