pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, należy wypełnić drukowanymi literami, kolorem czarnym lub niebieskim
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (Dz.U. z 2012r., poz.391)
Właściciele nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy, położonych w
granicach administracyjnych Gminy Sępólno Krajeńskie, przez których
rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych, osoby
posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inny
podmiot władający nieruchomością.
Składający:
Miejsce składania
deklaracji:
Nazwa i adres
siedziby organu
właściwego do
złożenia deklaracji
Urząd Miejski w Sępólnie Krajeńskim, ul. T.Kościuszki 11, 89-400 Sępólno
Krajeńskie
Burmistrz Sępólna Krajeńskiego
Urząd Miejski w Sępólnie Krajeńskim
ul. T. Kościuszki 11
89-400 Sępólno Krajeńskie
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ pierwsza deklaracja
□ zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
( proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ właściciel, użytkownik wieczysty, posiadacz
□ współwłaściciel, współposiadacz
□ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
□ inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaj składającego (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ osoba fizyczna
□ osoba prawna
□ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię i nazwisko ( dotyczy osób fizycznych) / Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz jednostek
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)
1.
Pesel( dotyczy osób fizycznych) / NIP(dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających
osobowości prawnej)
2.
Adres zamieszkania / Adres siedziby
Kraj.
3.
4.
Województwo
Gmina
6.
Powiat
5.
Ulica
Nr domu/nr lokalu
7.
Miejscowość
9.
8.
Kod pocztowy
Numer telefonu
10.
11.
D. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
Oświadczam, że na terenie nieruchomości
12.
wskazanej w niniejszej deklaracji zamieszkuje:
(należy podać liczbę mieszkańców)
Oświadczam,
że
na
terenie
nieruchomości
wskazanej
w
niniejszej deklaracji odpady będą
gromadzone i odbierane w sposób
selektywny
□
TAK
□ NIE
OBLICZANIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
D. Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy
Miesięczna stawka opłaty za jednego
13.
14.
mieszkańca (proszę zaznaczyć jeden właściwy
….zł
kwadrat)
Wysokość miesięcznej opłaty (proszę wypełnić
tylko jedno pole):
1. W przypadku odpadów zbieranych i
odbieranych w sposób selektywny + odpady
zmieszane jest to iloczyn pozycji 12 x 13;
2. W przypadku wyłącznie odpadów zmieszanych
jest to iloczyn pozycji 12 x 14;
Jeżeli zaznaczono
TAK w dziale D
16.
15.
(poz. 12x poz.13)
( należy podać kwotę w PLN)
Czy nieruchomość wskazana w części D
niniejszej deklaracji wyposażona jest w
kompostownik?
(w przypadku zaznaczenia pozycji „Tak”, proszę podać
pojemność kompostownika, w przypadku zaznaczenia
pozycji „Nie” odpady zielone odbierane będą , w okresie
od 1 kwietnia do 31 października dwa razy w miesiącu).
Wysokość opłaty miesięcznej za
gospodarowanie odpadami:
kwota z poz. 15 lub poz. 16
□
17.
….zł
Jeżeli zaznaczono
NIE w dziale D
(poz. 12x poz.14)
( należy podać kwotę w PLN)
□
Tak
m3
18.
( należy podać kwotę w PLN)
Nie
E.OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.
( tekst jednolity – Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sępólnie Krajeńskim, ul. T. Kościuszki 11 danych
dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego /dotyczy
osób fizycznych/.
………………………………..
(miejscowość i data)
F.ADNOTACJE URZĘDOWE
……………………………………
( czytelny podpis)
Pouczenie:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie a art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz.U. z 2012r., poz. 1015).
2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Sępólna
Krajeńskiego o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca
lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych .
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości
obowiązany jest złożyć nową deklarację do Burmistrza Sępólna Krajeńskiego w
terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła
zmiana.