Załącznik nr 4 (PDF, 355.62 KB, ilość pobrań: 2)

Załącznik Nr 4 do uchwały Nr XVIII/185/2016 Rady Miejskiej w Bytowie z dnia 25.05.2016 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Druk DO-4
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA
NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNYCH
1. Na rok
NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE,
____
WYKORZYSTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU (dla każdej nieruchomości należy odrębnie
wypełnić deklarację)
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250)
Składający: właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 1
Termin składania:
1) pierwszej deklaracji: do 31 stycznia 2017 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie
obowiązku uiszczenia opłaty;
2) kolejnych deklaracji: w ciągu 14 dni od dnia zamiany danych określonych w deklaracji.
DZIAŁ A. DANE OGÓLNE
A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Burmistrz Bytowa, ul. 1-go Maja 15, 77-100 Bytów
A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
2.
□złożenie deklaracji
3.
□korekta deklaracji (data zaistnienia zmian)
__/__/____
(dzień - miesiąc – rok)
A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
4.
Właściciel nieruchomości
5.
Współwłaściciel nieruchomości
7.
Zarządca nieruchomości
8.
Najemca, dzierżawca
□
□
wspólnej
□
□
6.
9.
□Użytkownik wieczysty
□Inny podmiot władający nieruchomością
A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU/OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
A.4.1. Osoba fizyczna/Pozostałe podmioty
Nazwisko i Imię / Nazwa podmiotu*
10.
11.
PESEL / NIP*
13.
Ulica
12.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
14.
_ _-_ _ _
16.
Nr domu / Nr lokalu
17.
18.
Nr telefonu / Adres e-mail
19.
20.
Kod pocztowy / miejscowość
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
15.
A.4.2. Osoby upoważnione do reprezentowania
21.
Podstawa umocowania2
Sposób reprezentacji3
22.
A.5. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (jeżeli jest inny niż adres podany w A.4.1)
23. _ _ - _ _ _
Kod pocztowy, Miejscowość
24. Ulica
25. Nr domu
26. Nr lokalu
29. Nr domu
30. Nr lokalu
A.6. ADRES DO KORSPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres podany w A.4.1)
27. _ _ - _ _ _
Kod pocztowy, Miejscowość
28. Ulica
Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami
wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością
wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492)
lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.
*
Dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej.
2
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania
tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego
lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną
opłatą skarbową (17,00 zł).
3
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
1
Strona 1 z 2
DZIAŁ B. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKKI LETNIKSOWE LUB INNYCH NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH
NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 31. Selektywny
□ 32. Nieselektywny (zmieszany)
DZIAŁ C. WYSOKOŚĆ ROCZNEJ OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW DLA NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKKI LETNIKSOWE LUB INNYCH NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH
NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU 4
Ryczałtowa stawka opłaty,
jeśli odpady są zbierane w sposób selektywny5
Ryczałtowa stawka opłaty,
jeśli odpady są zbierane w sposób nieselektywny5
33.
34.
___________ zł/rok
__________ zł/rok
DZIAŁ D. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
35. Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
(dzień - miesiąc – rok)
36. Czytelny podpis ____________
(z podaniem imienia i nazwiska/ pieczątka osoby upoważnionej)
Załączniki do deklaracji:
1. …………………………………………………………..…..
2. ……………………………………………………………....
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę
do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2016 r., poz. 599). Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia
deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy
organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
DZIAŁ E. ADNOTACJE ORGANU
Roczną opłatę należy wnosić bez wezwania, z góry do 15 września danego roku, w przypadku, gdy w danym roku obowiązek wnoszenia opłaty powstanie
po ustalonym terminie płatności, opłata winna być uiszczona bez wezwania z dołu, do 31 grudnia danego roku.
5
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, natomiast jeżeli odpady nie są zbierane
i odbierane w sposób selektywny należy wybrać wyższą stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak za odpady zmieszane.
4
Strona 2 z 2