Interwencja chirurgiczna w obrębie szypuły

-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Interwencja chirurgiczna w obre˛bie szypuły naczyniowej
jako wczesna profilaktyka martwicy płata ALT – opis
przypadku
-d
istr
Early surgical revision as a salvage procedure in the anterolateral thigh flap
failure prevention – case report
nly
Jakub Pazdrowski 1, Łukasz Łuczewski 1, Tomasz Synowiec 2, Paweł Golusiński 1,*,
Piotr Pieńkowski 1, Paweł Che˛ ciński 2, Wojciech Golusiński 1,3
us
eo
1
Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu, Poland
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. W. Golusiński
2
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz Angiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poland
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. P. Che˛ciński
3
Katedra i Klinika Chirurgii Szcze˛kowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: dr hab. med. K. Osmola
abstract
Historia artykułu:
Microsurgical free flaps are considered state of the art in head and neck reconstruction after
Otrzymano: 14.11.2011
composite tumor resections. The anterolateral thigh (ALT) flap is frequently used in ablative
Zaakceptowano: 28.12.2011
head and neck surgery, providing superior functional and aesthetic restoration with a minor
Doste˛pne online: 08.05.2012
donor-site morbidity. However, flap failures do occur occasionally, vascular obstruction
pe
rs
on
al
informacje o artykule
within first 24 postoperative hours is one of the main reasons of flap compromise. We
present a case report of an early surgical exploration as a successful salvage procedure for
Słowa kluczowe:
nowotwory głowy i szyi
wolne płaty z zespoleniem
for
ALT flap used for reconstruction of the massive scalp excision due to basal cell carcinoma.
chirurgia rekonstrukcyjna
zakrzepica żylna zespolenia
naczyniowego
© 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
y is
naczyniowym
is c
Reconstructive surgery
op
Keywords:
Neoplasms of the head and neck
Free flaps
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
otolaryngologia polska 66 (2012) 301–305
* Adres do korespondencji: Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologiii Laryngologicznej, ul. Garbary 15,
61-866 Poznań. Tel.: +61 885 09 28.
Adres email: [email protected] (P. Golusiński).
0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.05.014
-
ed
.
[(Ryc._1)TD$FIG]
Znacza˛cy poste˛p w rozwoju chirurgii rekonstrukcyjnej stał sie˛
możliwy głównie dzie˛ki wprowadzeniu technik mikrochirurgicznych. Wolne płaty z zespoleniem naczyniowym sa˛ standardem w zaopatrywaniu rozległych ubytków po operacjach
nowotworów złośliwych głowy i szyi [1, 2]. Płat przednio-boczny
uda, ze wzgle˛du na swe uniwersalne właściwości, należy do
najche˛tniej i najszerzej stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej. Duża płaszczyzna wyspy skórnej, możliwość zastosowania
osobnych wysp skórnych na jednej szypule naczyniowej,
a przede wszystkim długa szypuła naczyniowa pozwalaja˛ na
uzyskanie bardzo dobrych wyników funkcjonalnych i estetycznych przy akceptowalnym uszkodzeniu miejsca dawczego [3].
W wie˛kszości ośrodków zajmuja˛cych sie˛ chirurgia˛ rekonstrukcyjna˛ przeżywalność wolnych płatów (w tym ALT) jest bardzo
wysoka i waha sie˛ w zakresie 91–99% [4]. Najcze˛stszym powikłaniem dotycza˛cym wolnych płatów z zespoleniem
naczyniowym, moga˛cym prowadzić do obumierania płata,
pozostaje okluzja poła˛czeń naczyniowych. Zakrzepica wyste˛puje wyraźnie cze˛ściej w obre˛bie poła˛czeń żylnych niż poła˛czeń
te˛tniczych [4, 5]. Wczesne rozpoznanie powikłania i wdrożenie
odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla przeżycia płata [5].
-d
istr
Rozległy ubytek tkanek wynosił 7 na 5 cm. Resekcje˛ guza
uzupełniono o operacje˛ radykalna˛ zmodyfikowana˛ typu II
układu chłonnego na szyi po stronie prawej, obejmuja˛ca˛ pola
2, 3, 4 i 5. W kolejnym etapie przedłużono cie˛cie skórne do
okolicy przedusznej, odsłonie˛to powie˛ź mie˛śnia skroniowego
i wypreparowano te˛tnice˛ skroniowa˛ powierzchowna˛ wraz
z żyła˛, które posłużyły do wykonania mikrozespolenia naczyniowego. Jednocześnie drugi zespół operacyjny pobierał płat
z uda lewego. Wypreparowano wyspe˛ skórna˛ wielkości 8 na
6 cm, zlokalizowano dwa perforatory przebiegaja˛ce śródmie˛śniowo w obre˛bie mie˛śnia obszernego uda bocznego. Szypułe˛
płata oparto na gałe˛zi zste˛puja˛cej te˛tnicy okalaja˛cej udo
bocznej, a jej długość wynosiła 10 cm. Miejsce dawcze
zamknie˛to pierwotnie, bez potrzeby wykonania przeszczepu
skóry. W końcowym etapie wykonano plastyke˛ ubytku
poresekcyjnego okolicy ciemieniowo-potylicznej prawej
z zastosowaniem pobranego płata (Ryc. 3).
Pod kontrola˛ mikroskopu operacyjnego wykonano zespolenie
naczyniowe z te˛tnica˛ i żyła˛ skroniowa˛ powierzchowna˛,
[(Ryc._2)TD$FIG]
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Chora lat 55, uprzednio trzykrotnie leczona operacyjnie
z powodu nawracaja˛cego nacieku raka podstawnokomórkowego okolicy ciemieniowej prawej w latach 2000, 2005 i 2010
oraz uzupełniaja˛ca˛ radiochemioterapia˛ w 2010 roku, zastała
przyje˛ta na Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
w lipcu 2011 z powodu wznowy guza okolicy ciemieniowo-potylicznej prawej. Wykonano biopsje˛ zmiany i uzyskano
rozpoznanie histopatologiczne carcinoma undifferentiatum G3.
W obrazie tomografii komputerowej stwierdzono w okolicy
ciemieniowo-potylicznej prawej mie˛kkotkankowa˛ mase˛ guzowata˛ naciekaja˛ca˛ skóre˛, wielkości około 50 na 30 mm, ulegaja˛ca˛
wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. Nie stwierdzono naciekania łuski kości ciemieniowej. Wykonano również
badanie PET-CT, na którym uwidoczniono hipermetaboliczny
guz skóry i tkanki podskórnej okolicy ciemieniowo-potylicznej
o cechach wzrostu procesu nowotworowego wielkości 55 na
35 mm bez naciekania kości czaszki (Ryc. 1).
Ze wzgle˛du na planowana˛ rekonstrukcje˛ w diagnostyce
przedoperacyjnej wykonano również badanie ultrasonograficzne uda lewego przy użyciu głowicy liniowej o wysokiej
rozdzielczości (7–12 MHz). Zlokalizowano te˛tnice˛ głe˛boka˛ uda,
te˛tnice˛ okalaja˛ca˛ udo boczna˛ oraz jej gała˛ź zste˛puja˛ca˛.
Określono także lokalizacje˛ dwóch te˛tnic przeszywaja˛cych,
które przebiegały śródmie˛śniowo w obre˛bie mie˛śnia obszernego uda bocznego (skórno-mie˛śniowe). Grubość tkanki podskórnej w obre˛bie uda lewego wynosiła 15 mm. W pierwszym
etapie leczenia operacyjnego wykonano resekcje˛ guza okolicy
ciemieniowo-potylicznej prawej z zachowaniem co najmniej
dwucentymetrowego marginesu zdrowych tkanek. Po odsłonie˛ciu kości sklepienia czaszki nie stwierdzono naciekania
kości (Ryc. 2).
Ryc. 1 – Wznowa guza okolicy ciemieniowej prawej; na
skórze zaznaczono planowany zakres resekcji guza
Fig. 1 – Tumor recurrence on the scalp
nly
Opis przypadku
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
ibu
tio
np
roh
ibit
Wste˛p
eo
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
otolaryngologia polska 66 (2012) 301–305
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
302
Ryc. 2 – Stan po usunie˛ciu guza okolicy ciemieniowej
prawej; nie stwierdzono naciekania kości; wszystkie
marginesy wolne od zmian nowotworowych
Fig. 2 – Resection of the tumor, no evidence of bone infiltration
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
nly
eo
Ryc. 5 – Chora w 14. dobie po leczeniu operacyjnym;
temperatura płata w normie
Fig. 5 – The flap 14 days after surgery
pe
rs
on
al
us
rozpoczynaja˛c od zespolenia żylnego. Zespolenie zlokalizowane było bezpośrednio na kości skroniowej (Ryc. 4).
Chora 1. dobe˛ po zabiegu spe˛dziła na oddziale intensywnej
terapii. Po 24 godzinach od zabiegu chora została przekazana
na Oddział Chirurgii Głowy i Szyi. Przed zmiana˛ opatrunku,
zgodnie z obowia˛zuja˛cym w naszym ośrodku standardem,
określono parametry monitoringu płata: temperature˛, kolor
oraz napie˛cie tkankowe. Nie stwierdzono odchylenia od
normy. W kolejnych czterech godzinach odnotowano jednak
obniżenie temperatury płata, jak również jego wyraźne
zblednie˛cie oraz wzrost napie˛cia tkankowego. Podje˛to decyzje˛
o natychmiastowym przetransportowaniu chorej na sale˛
operacyjna˛ i wykonaniu rewizji. Cze˛ściowo usunie˛to szwy
skórne okolicy operowanej, bezpośrednio nad zespoleniem
naczyniowym. Zmniejszenie napie˛cia tkanek spowodowało
odbarczenie naczyń szypuły płata oraz zespolenia naczyniowego. Po upływie kolejnych dwóch godzin parametry płata:
-d
istr
Ryc. 3 – Płat udowy, szypuła oparta na gałe˛zi skośnej
te˛tnicy udowej
Fig. 3 – Anerolateral thigh flap with the vascular pedicle
[(Ryc._4)TD$FIG]
for
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
[(Ryc._5)TD$FIG]
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
303
otolaryngologia polska 66 (2012) 301–305
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 4 – Chora po wykonaniu zespolenia naczyniowego;
zespolenie zlokalizowane bezpośrednio na kości
skroniowej
Fig. 4 – The vascular anastomosis located directly on the
temporal bone
temperatura, kolor oraz napie˛cie tkankowe wróciły do normy.
Podczas całej hospitalizacji codziennie kontrolowano parametry płata, nie odnotowuja˛c odchyleń.
Obecnie chora od trzech miesie˛cy pozostaje pod stała˛
kontrola˛ poradni onkologii laryngologicznej. Dotychczas nie
zaobserwowano wznowy procesu nowotworowego, a parametry płata nie odbiegaja˛ od normy (Ryc. 5).
Omówienie
Niedrożność w obre˛bie poła˛czeń naczyniowych jest głównym
powikłaniem w chirurgii rekonstrukcyjnej z mikrozespoleniami. Przyczyna˛ niedrożności zespolenia może być mechaniczny ucisk tkanek oraz zakrzep. Standardowo w naszym
ośrodku w profilaktyce przeciwzakrzepowej stosujemy
okołooperacyjnie i 14 dni po zabiegu heparyne˛ drobnocza˛steczkowa˛ oraz aspiryne˛. Dodatkowo szypuła naczyniowa
pobranego płata przepłukiwana jest roztworem heparyny.
Wpływ na powstanie zakrzepu zespolenia naczyniowego,
oprócz nieprawidłowego wykonania zabiegu, może mieć
również wcześniejsza radioterapia, palenie papierosów, infekcje oraz choroby naczyń [4]. Yu i wsp., analizuja˛c materiał 1310
chorych, wskazuja˛ natomiast, że wcześniejsza radioterapia
nie wpływa w istotny sposób na przeżywalność płata. Również
lokalizacja rekonstruowanego ubytku nie wpływa istotnie
na wyniki leczenia, jakkolwiek te same płaty zastosowane
w rekonstrukcji piersi charakteryzuja˛ sie˛ mniejsza˛ cze˛stościa˛
-
Wnioski
ibu
tio
np
roh
ibit
wczesna i wnikliwa obserwacja przeszczepionego płata jest
kluczowa w rozpoznaniu ewentualnego powikłania i pozwala
na wdrożenie skutecznego leczenia.
-d
istr
Zastosowanie wolnych płatów w chirurgii głowy i szyi pozwala
na wymierna˛ poprawe˛ radykalizacji zabiegu operacyjnego,
przez co znacza˛co wzrasta możliwość lokoregionalnej kontroli
procesu nowotworowego. Stosuja˛c wolne płaty w rekonstrukcji
ubytków tkankowych w obre˛bie głowy i szyi, należy za wszelka˛
cene˛ unikać nadmiernego napie˛cia tkanek moga˛cego wywierać
nacisk na zespolenie naczyniowe. Warunkiem prawidłowego
wgojenia płata mikrounaczynionego typu ALT jest stała
kontrola podstawowych parametrów płata: temperatury,
koloru oraz napie˛cia tkankowego. W momencie wysta˛pienia
powikłania jedynie niezwłoczna interwencja chirurgiczna
poła˛czona z leczeniem przeciwzakrzepowym może skutecznie
zapobiec obumarciu przeszczepu.
nly
Wkład autorów/Authors’ contributions
eo
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie wyste˛puje.
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
wysta˛pienia powikłań. Co ciekawe, autorzy ci wskazuja˛
istotne różnice w przeżywalności płatów w zależności od
płci chorych. Kobiety charakteryzuja˛ sie˛ wie˛kszym ryzykiem
odrzucenia płata niż me˛żczyźni [6]. W rekonstrukcjach
w obre˛bie głowy i szyi wie˛kszość niepowodzeń w postaci
odrzucenia przeszczepionego płata wynika z zakrzepicy
naczyń żylnych [4–6]. Hidalgo i wsp. stwierdzili na podstawie
716 przeszczepionych płatów, że najcze˛stsza˛ przyczyne˛
niepowodzeń stanowiły kolejno: powikłania żylne (35%),
powikłania te˛tnicze (28%), krwiaki (26%) oraz powikłania
w obre˛bie naczyń odbiorczych (11%) [9]. Wielu autorów jest
zgodnych, że najbardziej krytycznym okresem, w którym
może wysta˛pić niedokrwienie płata, sa˛ pierwsze 72 godziny po
zabiegu.
Istnieja˛ dwa sposoby leczenia zakrzepicy żylnej w obre˛bie
rekonstruowanych naczyń: leczenie chirurgiczne oraz leczenie zachowawcze, w skład którego wchodza˛: leczenie trombolityczne, terapia hiperbarycznym tlenem oraz leczenie
pijawkami [4]. W zakresie wyboru naczyń do wykonania
zespoleń naczyniowych w obre˛bie głowy i szyi istnieje
stosunkowo duża dowolność. Urken i wsp. zalecaja˛ jednak
unikanie zespolenia z żyła˛ szyjna˛ zewne˛trzna˛, ze wzgle˛du na
jej bliski przebieg w okolicy tracheostomii, a w konsekwencji
możliwość cze˛stszych infekcji tej okolicy i wie˛ksze ryzyko
powstania zakrzepu [7]. U naszej chorej zespolenie wykonaliśmy z te˛tnica˛ i żyła˛ skroniowa˛ powierzchowna˛. Takamatsu
i wsp. unikaja˛ zespolenia z naczyniami skroniowymi powierzchownymi w trudnych rekonstrukcjach, preferuja˛c naczynia
twarzowe, potyliczne oraz małżowinowe tylne [8]. Wybór
naczyń skroniowych powierzchownych w naszym przypadku
podyktowany był długościa˛ szypuły naczyniowej (12 cm)
i lokalizacja˛ ubytku w okolicy ciemieniowej bezpośrednio na
kości sklepienia czaszki. Przez pierwsze 24 godziny nie
zaobserwowano patologii w obre˛bie rekonstruowanego płata,
w kolejnych 4 godzinach dzie˛ki wnikliwej i cze˛stej obserwacji
(mierzenie temperatury i koloru oraz napie˛cia tkanek)
rozpoznano objawy niedokrwienia płata wynikaja˛ce z pojawienia sie˛ obrze˛ku okolicy zespolenia i braku prawidłowego odpływu żylnego. Uwolnienie tkanek pokrywaja˛cych
zespolenie i zmniejszenie obrze˛ku oraz wdrożenie leczenia
przeciwzakrzepowego spowodowało przywrócenie prawidłowego odpływu żylnego i powrót prawidłowych parametrów
płata. Możliwa wczesna interwencja w naszym przypadku
wynikała z łatwego doste˛pu do rekonstruowanego płata. Jak
podaje Hidalgo i wsp. na podstawie materiału 716 wolnych
płatów z mikrozespoleniami, obumarcie płatów ,,schowanych’’ jest znacznie wie˛ksze (7%) w porównaniu z płatami
położonymi zewne˛trznie (2%) [9]. Niektórzy autorzy sugeruja˛
możliwość przeżycia rekonstruowanych płatów w obre˛bie
głowy i szyi z okluzja˛ naczyń żylnych bez interwencji
chirurgicznej. Amato i wsp. zaobserwowali przeżycie wolnych płatów pomimo powstania zakrzepu w żyle szyjnej
wewne˛trznej w 4. dobie pooperacyjnej bez interwencji
chirurgicznej [10]. Podobne przypadki zaobserwowali Kubo
i wsp. odpowiednio w 4. i 8. dobie pooperacyjnej bez żadnej
interwencji chirurgicznej [4]. Dabb i wsp. opisuja˛ kilka
przypadków uratowania płata przy użyciu pijawek medycznych. [11]. Podobne przypadki, zarówno w rekonstrukcjach
w obre˛bie głowy i szyi, jak i w obre˛bie palców re˛ki, opisuja˛
Irish i wsp. [12]. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślaja˛, że
ed
.
otolaryngologia polska 66 (2012) 301–305
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
304
p i ś m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Wei FC, Jain V, Ortho MC. Have we found an ideal
soft – tissue flap? An experience with 672 anterolateral
thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002;109:2219–2226.
[2] Wong CH, Wei FC, Fu B, et al. Alternative vascular pedicle of
the anterolateral thigh flap: the oblique branch of the
lateral circumflex femoral artery. Plast Reconstr Surg
2009;123:571–577.
[3] Wong CH, Wei FC. Anterolateral thigh flap. Head Neck
2010;32:529–540.
[4] Kubo T, Yano K, Hosokawa K, et al. Management of flaps
with compromised venous outflow in head and neck
microsurgical reconstruction. Microsurgery 2002;
22:391–395.
[5] Novakovic D, Patel R, Goldstein D, et al. Salvage of failed
flaps used in head and neck reconstruction. Head Neck
Oncology 2009;1:33.
[6] Yu P, Chang DW, Miller MJ, et al. Analysis of 49 cases of flap
compromise in 1310 free flaps for head and neck
reconstruction. Head Neck 2009;31(1):45–51.
[7] Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, et al. Microvascular
free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200
cases and review of complications. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1994;120(6):633–640.
[8] Takamatsu A, Inoue T, Kurihava T, et al. Free snuff – box
flap for reconstruction of the wrap – around flap donor site.
Br J Plast Surg 1995;48(5):312–317.
[9] Hidalgo DA, Disa JJ, Cordeivo PG, et al. A review of 716
consecutive free flaps for oncologic surgical defects:
-
for
pe
rs
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
on
al
us
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
eo
nly
-d
istr
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
[11] Dab RW, Malone JM, Leverett LC. The use of medicinal
leeches in salvage of flaps with venous congestion. Ann
Plast Surg 1992;29(3):250–256.
[12] Irish JC, Gullane PJ, Mulholland S, et al. Medicinal leech in
head and neck reconstruction. J Otolaryngol 2000;
29(5):327–332.
refinement in donor – site selection and technique. Plast
Reconstructive Surg 1988;102:722–732.
[10] Amato MM, Rodriquez LR, Lineaweaver WC. Survival of
free tissue transfer following internal jugular
venous thrombosis. Plast Reconstr Surg 1999;104(5):
1406–1408.
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
305
otolaryngologia polska 66 (2012) 301–305