Zaświadczenie o wysokości dochodów

Deutsche Bank
ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
– UMOWA ZLECENIE/O DZIEŁO
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY
DANE KREDYTOBIORCY/POŻYCZKOBIORCY*
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
-
-
Nazwa i adres zakładu pracy
Nazwa i adres zakładu pracy / Pieczęć Zakładu Pracy
Zatrudnienie od dnia:
-
-
Aktualna umowa od dnia:
-
-
Aktualnie zajmowane stanowisko:
Forma zatrudnienia:
-
umowa zlecenia do dnia:
-
umowa o dzieło
DOCHODY PRACOWNIKA UZYSKANE W CIAGU OSTATNICH 12 MIESIĄCY
m-c/rok
Wynagrodzenie łącznie brutto
Czy odprowadzane są składki emerytalno rentowe?
ubezpieczenie emerytalne i rentowe
ubezpieczenie chorobowe
Umowa zlecenie/o dzieło:
nie została wypowiedziana
Zakład pracy znajduje się:
w stanie upadłości
Wynagrodzenie łącznie netto
została wypowiedziana
likwidacji
postępowania naprawczego
Czy dochody są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów egzekucyjnych?
nie znajduje się w stanie upadłości/likwidacji/postępowania naprawczego
nie
tak
Jeżeli tak, to w jakiej wysokości i z jakiego tytułu?
Czy wystepują potrącenia z dochodów? (np. pożyczka z ZFŚS, alimenty)
nie
tak
Jeżeli tak, to w jakiej wysokości i z jakiego tytułu?
POTWIERDZENIE ZLECENIODAWCY
Potwierdza się, że powyższe dane są prawidłowe i zgodne z prawdą.
Data:
-
-
Nr telefon zleceniodawcy:
Podpis i pieczęć głównego księgowego
lub osoby upoważnionej do potwierdzania powyższych danych
Pieczęć firmowa zleceniodawcy
*niepotrzebne skreślić
1
WZ/2013/03/10 , v. 1.2
Miejscowość: