Karta zgłoszenia uczestnika zajęć organizowanych przez

Karta zgłoszenia uczestnika zajęć
organizowanych przez
Miejski Ośrodek Kultury, Sportu i Rekreacji w Chrzanowie
Zajęcia/warsztaty












Formacja Cheerleaderek
Big Band Studio Piosenki POD TYTUŁEM
Teatr Tańca
Taniec Bollywood
Grupa Wokalna IMPRESJA
Warsztaty filmowo-fotograficzne - gr. dorosłych
Grupa Tańca Nowoczesnego KAPRYS
Studio Piosenki BELL CANTO
Grupa Teatralna APART
W Krainie Wyobraźni
gr. dzieci
gr. dorosłych
wtorek
Remisolki
gr. 4-latków
gr. 5-latków
gr. 6-latków
Studio baletowe
czwartek
Dane uczestnika
Imię i nazwisko
uczestnika
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail **
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka* w/w zajęciach organizowanych przez Miejski Ośrodek Kultury,
Sportu i Rekreacji w Chrzanowie.
Oświadczam także, że :
1. Odpowiadam za bezpieczeństwo mojego dziecka przed i po zajęciach*.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez MOKSiR w/w danych osobowych. Administratorem danych
osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze
zm.) jest MOKSiR w Chrzanowie z siedzibą przy ul. Broniewskiego 4 w Chrzanowie. Podanie
danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu realizacji zajęć. Osoba, której dane
osobowe podlegają przetwarzaniu, ma prawo dostępu do tych danych, poprawiania ich oraz do
żądania ich wykreślenia.
3. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za zajęcia ( wpłaty należy dokonać do 15-go dnia
danego miesiąca, w którym następuje korzystanie z zajęć ).
4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka/mojego wizerunku* w materiałach
promocyjnych i dokumentujących działalność MOKSiR w Chrzanowie*.
………………………..
Miejscowość, data
*niepotrzebne skreślić
**Prosimy o podanie adresu, jeśli chcą Państwo otrzymywać ofertę kulturalną MOKSiR
…………………………..
czytelny podpis uczestnika
lub rodzica / opiekuna prawnego*
Miesiąc
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Data wpłaty
Wpłata