Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa

Rydzyna, dnia
dzień-miesiąc-rok
(imię i nazwisko)
(adres)
(telefon)
Burmistrz Miasta i Gminy
ul. Rynek 1
64-130 Rydzyna
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na ulicy
m.
nr ewid. dz.
1. Okres zajęcia pasa drogowego od dnia
do dnia
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania
robót:
2.1. jezdnia – długość
szerokość
pow. w m2
szerokość
pow. w m2
2.2. inne elementy - rodzaj elementu
długość
3. Wykonawcą robót będzie (nazwa firmy lub imię i nazwisko, adres, nr tel.)
4.
Osobą odpowiedzialna za prowadzenie robót, oznakowanie zgodnie z projektem organizacji ruchu
i zabezpieczenia terenu pasa drogowego będzie (imię i nazwisko, adres i nr tel.)
Po zakończonym terminie zajęcia pasa drogowego, zobowiązuję się do przywrócenia jego
do stanu pierwotnego tj. zagęszczenia gruntu zgodnie z obowiązującymi normami,
odbudowy pasa drogowego zgodnie z warunkami decyzji, pisemnego zgłoszenia odbioru
pasa drogowego.
czytelny podpis przedstawiciela
inwestora lub wykonawcy
Do wniosku załączam:
1.
Plan sytuacyjny zajmowanego pasa drogowego,
2.
projekt organizacji ruchu,
3.
harmonogram robót.