WZÓR - MPWiK
Transkrypt
WZÓR - MPWiK
ZAREJESTRUJ SIĘ W E-BOK Internetowe Biuro Obsługi Klienta https://ebok.mpwik.com.pl/ Zgłoszenie wymiany wodomierza odliczającego będącego własnością Odbiorcy Usług - WODOMIERZ OGRODOWY Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w m. st. Warszawie S.A. Pl. Starynkiewicza 5 02-015 Warszawa *Data przyjęcia wniosku Nr płatnika*: Nr punktu sieci*: *wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta ZGŁOSZENIE PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ………WARSZAWA, 19-02-2012 R. ………… miejscowość, data Wnioskodawca: Imię ……JAN………………………………… Nazwisko ……………KOWALSKI……………………………….. Nazwa Firmy ……...……-----------------------------------------------------------------------------……………………………. Adres zamieszkania/siedziby**……… 01-100 WARSZAWA, UL. DOBRA 25 ……………………………………… Adres do korespondencji …………. 01-100 WARSZAWA, UL. DOBRA 25 ………………….…………………… PESEL 5 0 0 1 0 2 0 0 1 2 3 NIP - - - - - - - - - - tel. …… (22) 654 - 25 - 25 ………………… e-mail …… [email protected] ……….……………………………. Zgłoszenie wymiany wodomierza odliczającego będącego własnością Odbiorcy Usług – WODOMIERZ OGRODOWY dotyczy nieruchomości położonej w ………WARSZAWIE………………… przy ul. ……………… DOBREJ ………………………………nr… 25 ……. Powód wymiany wodomierza np. legalizacja, uszkodzenie (podać jaki) ……USZKODZENIE………. Nazwa Odbiorcy Usług ………………JAN KOWALSKI…………………………………………………………….….. W dniu …… 19-02-2012 r. ……… został zdemontowany wodomierz służący do podlewania zieleni: - numer wodomierza zdemontowanego ………09/258698 ………….. - stan wodomierza zdemontowanego ………....…14……………….. W dniu …… 19-02-2012 r. ……… został zainstalowany wodomierz służący do podlewania zieleni: - numer wodomierza zainstalowanego ………12/265898 ………….. - stan wodomierza zainstalowanego …………..…0………….…….. Uwaga! Odbiorca Usług zobowiązany jest wyłącznie do wymiany wodomierzy odliczających będących w jego eksploatacji. MPWiK w m. st. Warszawie S.A. informuje, iż wodomierze główne stanowią własność Dostawy Usług. Wymiana wodomierzy głównych należy wyłącznie do obowiązków Dostawy Usług. ............JAN KOWALSKI................ ** odpowiednie zaznaczyć (czytelny podpis i pieczątka Wnioskodawcy)