zlecenie badań próbek odpadów - Przedsiębiorstwo Geologiczne

Formularz nr F/PBG-21, Wersja 3
Obowiązuje od 2015-01-12
Sprawozdanie z badań nr……..…/PBG/.......
Zleceniobiorca:
Laboratorium Badań Środowiskowych
Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o.o.
25-214 Kielce; ul. Hauke Bosaka 3A
tel. (+ 48 41) 365-10-60
fax. (+ 48 41) 365-10-10
Numer zlecenia ........./ZBO/.........
Numer usługi:
ZLECENIE BADAŃ PRÓBEK ODPADÓW
ZLECENIODAWCA:
OSOBA DO KONTAKTU:
(imię, nazwisko, tel.)
TEMAT:
Ilość próbek:
Data przyjęcia próbek:
Próbki przyjął:
SPOSÓB POBRANIA PRÓBEK:
próbki pobrane przez personel Laboratorium Badań Środowiskowych
data poboru:
miejsce poboru:
próbki pobrane przez Zleceniodawcę (informacje podane przez klienta)
data poboru:
miejsce poboru:
do pojemników pobranych z Laboratorium
do pojemników własnych
Laboratorium Badań Środowiskowych nie ponosi odpowiedzialności za pobranie próbek i miejsce pobrania w przypadku
próbek pobranych samodzielnie przez Zleceniodawcę.
CEL BADANIA:
ocena zgodności z obowiązującymi przepisami
inny
wyrażam zgodę na wykonanie badań metodami przedstawionymi w zakresie badań
PODWYKONAWSTWO BADAŃ:
wyrażam zgodę na podzlecenie badań oznaczonych w zakresie badań symbolem "X" w kolumnie Podwykonawstwo
Proponowany/wskazany* Podwykonawca:........................................................................................................................
nazwa i numer akredytacji
nie wyrażam zgody na podzlecenie badań
TERMIN WYKONANIA BADAŃ:
SPOSÓB ODBIORU SPRAWOZDANIA Z BADAŃ:
odbiór osobisty
przesłane pocztą
Zleceniodawca ma prawo uczestniczyć w badaniach w roli obserwatora.
Zleceniodawca ma zagwarantowaną poufność badań i ochronę praw własności.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia reklamacji lub skargi do 14 po otrzymaniu SPRAWOZDANIA Z BADAŃ.
Zleceniodawca wyraża zgodę na wykorzystanie przez Laboratorium wyników badań do celów statystycznych z zachowaniem poufności.
Próbki oraz ich pozostałości po badaniach pozostają do dyspozycji Laboratorium.
Upoważniamy Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o. o. do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.
* - niepotrzebne skreślić
Pola oznaczone kolorem szarym wypełnia Laboratorium.
Strona/stron: 1/2
Formularz nr F/PBG-21, Wersja 3
Obowiązuje od 2015-01-12
WYKAZ PRÓBEK:
L.p.
Oznakowanie próbki
Ocena
stanu
próbki
Opis próbki dostarczonej
do laboratorium
Kod próbki
1.
5/
/1
2.
5/
/1
3.
5/
/1
4.
5/
/1
5.
5/
/1
6.
5/
/1
7.
5/
/1
8.
5/
/1
9.
5/
/1
10.
5/
/1
ZAKRES BADAŃ
Cecha
Zawartość węgla organicznego
Metoda badawcza/pomiarowa
Symbol
jakości
metody
Zakres metody
Podwykonawstwo1)
PN-Z-15011-3:2001
Straty przy prażeniu
PN-EN 15169:2011+Ap1:2012
A
1,0-99,0%
Sucha pozostałość
PN-EN 14346:2011 Metoda A
A
1,0-99,0%
Sucha masa
PN-EN 14346:2011 Metoda A
A
Z obliczeń
Aktywność oddychania AT4
PBG/PB-01, Ed. 1
Obowiązuje od dnia:2014-05-05
A
1,0-30,0 mg/g O2
INNE
POBÓR PRÓBEK:
Odpady
PN-Z-15011-1:1998
A
A - metody objęte akredytacją Polskiego Centrum Akredytacji Nr AB 1010, odpady: kod 19 05 01, 19 05 02, 19 05 03, 19 05 99,
19 12 12
1)
- metoda badawcza i zakres metody zgodny z zakresem akredytacji Podwykonawcy
DODATKOWE USTALENIA ZE ZLECENIODAWCĄ
DATA I PODPIS ZLECENIOBIORCY
Imię i Nazwisko
DATA I PODPIS ZLECENIODAWCY
POTWIERDZENIE ODBIORU PRÓBEK DO BADAŃ
Data
Podpis
Imię i Nazwisko
* - niepotrzebne skreślić
Pola oznaczone kolorem szarym wypełnia Laboratorium.
Data
Podpis
Strona/stron: 2/2