Pobierz deklarację

POLA JASNE WYPEŁNIA: WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIELE, UŻYTKOWNIK WIECZYSTY, ZARZĄDCA
NIERUCHOMOŚCI LUB PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB
RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
składana przez właściciela nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub innej nieruchomości
wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanej jedynie przez część roku
Podstawa
prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
( t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 250) dalej zwana ustawą.
Składający:
Właściciel nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe lub innej
nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywanej
jedynie przez część roku, położonej na terenie Miasta i Gminy w Mroczy. Przez
właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki
organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemców
nieruchomości, dzierżawców nieruchomości a także inne podmioty władające
nieruchomością (art. 2 ust. 1 pkt 4 Ustawy).
Miejsce
składania:
Urząd Miasta i Gminy Mrocza; 89-115 Mrocza, ul. Plac 1 Maja 20
A ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
BURMISTRZ MIASTA I GMINY MROCZA
ul. PLAC 1 MAJA 20,
89-115 MROCZA
B OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

PIERWSZA DEKLARACJA …...................................
( data powstania obowiązku złożenia deklaracji)


NOWA DEKLARACJA
– ZMIANA DANYCH
….....................................
( data wystąpienia zmiany)
ZMIANA SPOSOBU
ZBIERANIA ODPADÓW

KOREKTA DEKLARACJI1 z dnia …..............................
( Korekta deklaracji polega na poprawieniu błędu, który został popełniony w uprzednio złożonej deklaracji)
C SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ





(zaznaczyć właściwy kwadrat):
WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI,
WSPÓŁWŁAŚCIEL NIERUCHOMOŚCI,
UŻYTKOWNIK WIECZYSTY,
ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI,
INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ ............................................
D DANE SKŁADAJĄCEGO(YCH) DEKLARACJĘ
RODZAJ SKŁADAJĄCEGO



OSOBA(Y) FIZYCZNA(E)
OSOBA PRAWNA
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA
NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI
PRAWNEJ
IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA / WSPÓŁWŁAŚCICIELA4 NIERUCHOMOŚCI
1……………………………………………………………………………………………………………………
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL2
E-MAIL2
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI
2……………………………………………………………………………………………………………………
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL2
E-MAIL2
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------W PRZYPADKU, GDY WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI JEST WIĘCEJ ANIŻELI PÓL W
CZĘŚCI D NINIEJSZEJ DEKLARACJI – POZOSTAŁE OSOBY SKŁADAJĄCE DEKLARACJĘ
WYPEŁNIAJĄ ZAŁĄCZNIK NR 1A DO DEKLARACJI – OBOWIĄZEK WYPEŁNIENIA ZAŁACZNIKA
NR 1A DO DEKLARACJI DOTYCZY RÓWNIEŻ WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ
NAZWA PEŁNA3
……………………………………………………………………………………………………………
REGON
______________
NIP
______________
ADRES SIEDZIBY
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
TEL2
E-MAIL2
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------E TYP NIERUCHOMOŚCI ( miejsce odbioru odpadów komunalnych)
 DOMEK LETNISKOWY
 ODRÓD DZIAŁKOWY
 INNA NIERUCHOMOŚĆ REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWA ( napisać jaka): ….......................
….....................................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR BUDYNKU NR
LOKALU/I
Opis położenia nieruchomości ( pole nieobowiązkowe)
Nr nieruchomości w ewidencji gruntów ( w przypadku braku nr
budynku
Obręb ( w przypadku braku nr
budynku)
F USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE
SIĘ
DOMEK
LETNISKOWY
LUB
INNEJ
NIERUCHOMOŚCI
WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji
odpady komunalne gromadzone są w sposób:
 selektywny
 nieselektywny
Sposób zbierania
odpadów
Liczba domków
letniskowych na
nieruchomości (szt.)
Ryczałtowa stawka
opłaty za
gospodarowanie
odpadami
komunalnymi (zł)
Deklarowana
zryczałtowana ołata
roczna
( B x C = D)
A
B
C
D
Selektywny
Nieselektywny
SUMA:
Deklarowana wysokość rocznej zryczałtowanej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi wynosi ……....… zł słownie złotych: …………..……………………………......
Zobowiązuję się do wnoszenia zryczałtowanej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, z nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji, w wysokości
podanej w części F na indywidualny nr rachunku bankowego wskazanego przez Gminę.
G UWAGI PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
H PODPIS SKŁADAJĄCEGO (YCH) DEKLARACJĘ
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis/pieczątka podmiotu)
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(czytelny podpis/pieczątka podmiotu)
I
ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( t.j. Dz. U. z 2016
r. poz. 599)
Instrukcja:
¹ - właściciel nieruchomości może złożyć korektę deklaracji służącą poprawieniu (skorygowaniu) danych
zamieszczonych w pierwotnej deklaracji, jako podanych niezgodnie ze stanem faktycznym, błędnych,
omyłkowych itp. Podatnik musi złożyć wraz z deklaracją korygującą jej pisemne uzasadnienie. Gdy tego
nie zrobi, organ podatkowy ma obowiązek wezwać podatnika do udzielenia wyjaśnień (art. 274a ordynacji)
² - podanie danych jest dobrowolne
3
- wypełnia osoba prawna, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
4
- niepotrzebne skreślić
Objaśnienia:
1
2
3
4
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi do Burmistrza Miasta i Gminy Mrocza w terminie
14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku gdy na nieruchomości domki letniskowe powstały wcześniej niż przed
1.01.2017 r. lub nieruchomość była przed tą datą wykorzystywana na cele rekreacyjnowypoczynkowe, jako datę powstania obowiązku należy wskazać 1.01.2017 r.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana właściciela nieruchomości,
przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania odpadów w sposób selektywny itp.) właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy
Mrocza w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Wysokość zobowiązania określonego w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi obowiązuje do czasu zmiany deklaracji lub zmiany stawki opłat za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.