KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
Transkrypt
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
Szkolny Punkt Konsultacyjny im.Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA Proszę wypełnić wyraźnym pismem drukowanym Zapisy do klasy oddziału przedszkolnego *) gimnazjum *) szkoły podstawowej *) liceum *) *) odpowiednie zakreślić Dane Ucznia Nazwisko Imię / Imiona: Miejsce urodzenia Data urodzenia d d m m r r r r Numer PESEL Czy uczeń ma rodzeństwo w szkole (niepotrzebne skreślić) nie tak jeśli tak, w której klasie Dane rodziców / opiekunów Imię matki Nazwisko matki Imię ojca Nazwisko ojca Adres rodziców / opiekunów Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Numer telefonu domowego Numery telefonów komórkowych adres (adresy) poczty elektronicznej @ Rodzice / opiekunowie przebywają za granicą (niepotrzebne skreślić) na stałe czasowo Dane szkoły, do której uczeń / uczennica uczęszcza w Niemczech Klasa Nazwa szkoły Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Dodatkowe informacje oraz uwagi zgłoszone przez rodziców / opiekunów OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883). ………………………………………… (miejscowość i data) ……………………………………………………….. Kwestionariusz_v3_02-2015 (podpis rodzica / opiekuna)