OŚWIADCZENIE wola podjęcia nauki DRUK

...............................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
Wyrażam
wolę
podjęcia
nauki
w
Gimnazjum
im.
Biblioteki
Polskiej
w
Paryżu
w Świątnikach Górnych w roku szkolnym 2013/2014 przez
Nazwisko………………………………………………………………………………………................
Imię pierwsze…………………………………….. , imię drugie…………………………………...........
Data urodzenia………………………..…Miejsce urodzenia…………………………………………….
Województwo………………………………………..PESEL…………………………………………...
Imię ojca…………………………………….
Imię matki…………………………………………...
Miejsce zamieszkania:
Ulica……………………………………................nr domu……….………nr mieszkania……………...
Miejscowość………………………………….…..poczta (kod)………………………………….……...
Gmina………………………………….………….powiat…………………………………….…………
Tel.domowy…………………………………..…kontaktowy…………………………………...............
Miejsce zameldowania:
Ulica……………………………………................nr domu……….………nr mieszkania……………...
Miejscowość………………………………….…..poczta (kod)………………………………….……...
Ukończona Szkoła Podstawowa w…………………………………………………................................
Jestem zainteresowany uczęszczaniem do klasy:
□ ogólnej
□ informatycznej
□ językowo - turystycznej
□ usportowionej
Wybieram jako drugi obowiązkowy język:
□ francuski
□ niemiecki
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Gimnazjum im. Biblioteki Polskiej w Paryżu
w
Świątnikach Górnych, ul. Bruchnalskiego 35, 32 040 Świątniki Górne (zwana dalej: szkołą), następujących danych
osobowych mojego dziecka: imię i nazwisko dziecka, data i miejsce urodzenia , numer PESEL, miejsce
zamieszkania, imiona rodziców/prawnych opiekunów, telefony kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów, w
celu objęcia ucznia obowiązkiem szkolnym ( w szczególności dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury
rekrutacji oraz w celu związanym z edukacją dziecka) .
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y, o tym, że administratorem moich danych osobowych
jest szkoła, o przysługujących mi na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn.:
DzU 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) uprawnieniach, w tym o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o
prawie do ich poprawiania. Oświadczam również, że podałam/-em moje dane osobowe dobrowolnie.
..................................................
podpis rodziców / opiekunów prawnych