II. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów: Matka dziecka
Transkrypt
II. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów: Matka dziecka
Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie Podanie o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej Nr 168 w Zespole Szkół Nr 84 w Warszawie Proszę o przyjęcie ………………………………………….ur………………………………………… (imiona i nazwisko dziecka) (data urodzenia) w ……………………………………nr PESEL ……………………………………………………….. (miejsce urodzenia) do klasy I Szkoły Podstawowej Nr 168, ul. Zwycięzców 44 w Warszawie. Adres zamieszkania dziecka: …………………………………………………………………………… (Miejscowość – dzielnica, ulica, nr domu) Adres zameldowania dziecka: …………………………………………………………………………………………………………… (Miejscowość – dzielnica, ulica, nr domu) Szkołą rejonową dla dziecka jest: ………………………………………………………………………. (Nr Szkoły Podstawowej i adres) Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… I. Dane rodziców/opiekunów dziecka. Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów …………………………………………………….…………. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów…………………………………………………….………… II. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów: Matka dziecka ……………………………………….tel. domowy …………………………… (imię i nazwisko) tel. komórkowy …………………………………… tel. do pracy ……………………………………… ew. informacje o czasie pracy……………………………………………………………………………. Ojciec dziecka ……………………………………………tel. domowy ……………………………….. (imię i nazwisko) tel. komórkowy …………………………………… tel. do pracy ……………………………………… ew. informacje o czasie pracy……………………………………………………………………………. IV. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych. WyraŜam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w szkole naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz upowaŜnionych do odbioru dziecka osób, przez Dyrektora Szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Warszawa, dnia ………………………. …………………….. ……………………………. podpis matki/opiekuna podpis ojca/opiekuna V. Oświadczenie * Pouczony o odpowiedzialności karnej z art.286 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997, Nr 88, poz.553) oświadczam, Ŝe wraz z moim dzieckiem ................................................ mieszkam ........................................................................... (imię i nazwisko dziecka) (dokładny adres) Oświadczenie to składam w związku z ubieganiem się o: ........................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................... data i podpis rodziców/opiekunów prawnych ……………………………………………… adres zamieszkania ……………………………………………… nr dowodu osobistego * Wypełniają tylko osoby zamieszkujące w rejonie Szkoły Podstawowej Nr 168, a zameldowane w rejonie innej szkoły