dyspozycjadotycząca nadpłaty czytelny podpis klienta

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
DYSPOZYCJA DOTYCZĄCA NADPŁATY
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Dane Klienta
Adres punktu poboru energii elektrycznej
imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
e-mail
telefon
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
Partner handlowy
Konto umowy
Nr lokalu
miejscowość
PESEL
lub
NIP*
REGON*
W związku z nadpłatą w kwocie
PRZEKSIĘGOWANIE kwoty
energię elektryczną
Partner handlowy
Konto umowy
Adres punktu poboru energii elektrycznej
zł na konto rozliczeń za
ZWROT kwoty
zł na koncie rozliczeń o powyższym numerze ewidencyjnym proszę o**:
nazwisko właściciela rachunku
Adres właściciela rachunku
kod pocztowy
miejscowość
imię właściciela rachunku
ulica, numer domu, lokalu
zł rachunek bankowy
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)
nazwa banku prowadzącego rachunek
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o. – dane wprowadzone do systemu
Wersja z dnia 20160902
data
przez:
imię i nazwisko
* Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.** Prosimy zaznaczyć właściwe pole
Wersja z dnia 20160902