Zapotrzebowanie na szczepionki

Pieczątka zakładu
Załącznik:
ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Nazwa preparatu
Ilość zamawianych
dawek
Ilość wydanych
dawek
Uwagi
P/WZW B a 0,5 ml - DZIECI
BCG
P/WZW B a 1,0 ml - Dorośli
ENGERIX B a 1,0 ml - dializy
TRIPACEL
DTP
Td
PRIORIX
ACT-HIB
HIBERIX
IMOVAX POLIO
POLIO SABIN - sz. żywa
VARILIX
PREVENAR
DT
TT
VERORAB
INFANRIX
MMR II.
1. Prep.wydawane na zapotrzeb.imienne: ………………………………………………………………………………
( PREVENAR, ENGERIX B, VARILRIX, INNE )
( Nazwisko i imię pacjenta)
( wiek)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( nazwa szczepionki )
( ilość zamawiana)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(diagnoza lek.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( pieczęć i podpis lekarza)
2. Uczniowie szkół medycznych zaszczepieni p-ko WZW B: …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sporządził :
………………………………………………………
( data , czytelny podpis )
Zatwierdził :
……………………………………………………
( pieczęć i podpis kierownika)