Plik źródłowy - Urząd Gminy Krzywda

Krzywda, dnia …………….................
………………………………………….
(Imię/imiona i nazwisko Wnioskodawcy)
( Pesel wnioskodawcy)
………………………………………….
( dokładny adres zamieszkania)
…………………………………………
( telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Krzywda
Ul. Żelechowska 24 B
21-470 Krzywda
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia na utrzymywanie* , hodowlę* psa rasy uznawanej za agresywną.
Rasa psa ……………………………………………………………………………………….
Imię psa ……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia lub wiek psa ………………………………………………………………….
Płeć psa ………………………………………………………………………………………..
Numer rejestracyjny psa w Związku Kynologicznym (rodowód, metryka)………………….
…………………………………………………………………………………………………
lub informacja o pochodzeniu psa ……………………………………………………………
6. Sposób oznakowania psa (tatuaż, chip) ……………………………………………………..
7. Miejsce, warunki i sposób utrzymywania (z uwzględnieniem ochrony przed zagrożeniem dla
ludzi i zwierząt);
1.
2.
3.
4.
5.
7.1 dom jednorodzinny , adres ………………………………………………………………..
a.
b.
c.
d.
Ogrodzenie
Rodzaj
Wysokość / głębokość
Materiał
Typ podmurówki (wysokość,
głębokość)
Powierzchnia ogrodu / podwórka
Pow. Wybiegu dla psa
inne
7.2 budynek wielomieszkaniowy, adres ………………………………………………………
a.
b.
c.
d.
Pow. Mieszkania
Ilość pokoi
Kondygnacja
inne
7.3 Opis innych warunków i sposobu, w jakich będzie przetrzymywany pies oraz w jaki
sposób będzie zabezpieczony by nie stanowił zagrożenia dla ludzi lub zwierząt:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI
1. Kserokopia metryki psa wydanej przez Związek Kynologiczny w Polsce,
2. Kserokopia oznakowania psa,
3. Kserokopia dowodu osobistego właściciela.
4. Kserokopia dokumentu potwierdzającego zaszczepienie przeciwko wściekliźnie,
5. Dowód opłaty skarbowej / wydanie zezwolenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł (część
III ust. 44, pkt.2 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej tj. Dz.U. z
2015r. poz. 783,1358,1607,1649,1844,1893, z 2016r. poz. 65, 195,544,753)/.
* Niepotrzebne skreślić
Uwagi:
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w
sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (tj. Dz.U. z 2003 r. Nr 77 poz.687) za agresywne uznaje
się psy rasy: amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański,
dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian
karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski.