Formularz polecenia zapłaty

P045 Zgoda na obciążanie rachunku
Niniejszym wyrażam zgodę:
Nazwa i adres odbiorcy
Calypso Fitness S.A
ul. Puławska 427
02-801 Warszawa
otrzymuje odbiorca
Identyfikator odbiorcy*
5
2
5
2
5
1 9
6
8
4
rezydent**
nierezydent**
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku, w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań
w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturam i / rachunkami.
Nazwa i adres płatnika – posiadacza rachunku
Numer rachunku płatnika
konsument w rozumieniu
Kodeksu Cywilnego**
Identyfikator płatności***
pozostali płatnicy**
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty z tytułu
moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy.
Miejsce i data
Niniejszym wyrażam zgodę:
Nazwa i adres odbiorcy
Calypso Fitness S.A
ul. Puławska 427
02-801 Warszawa
Podpis płatnika – posiadacza rachunku,
zgodny z wzorem złożonym w banku
otrzymuje bank płatnika
Identyfikator odbiorcy*
5
2
5
2
5
1 9
6
8
4
rezydent**
nierezydent**
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku, w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań
w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturam i / rachunkami.
Nazwa i adres płatnika – posiadacza rachunku
Numer rachunku płatnika
Identyfikator płatności***
konsument w rozumieniu
Kodeksu Cywilnego**
pozostali płatnicy**
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty z tytułu
moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy.
Miejsce i data
* 10-cio cyfrowy NIP/NIW odbiorcy
** zaznaczyć właściwy status
*** maks. 20 znaków alfanumerycznych
Podpis płatnika – posiadacza rachunku,
zgodny z wzorem złożonym w banku