Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr

Powiatowy Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności
we Włocławku
ul. Okrzei 74, tel. / fax 232 43 20
87-800 Włocławek
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Nr sprawy: ..................................
Włocławek, ................................................
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................................................
Adres zameldowania: ........................................................................................................................................................................ ..
adres korespondencyjny: ...................................................................................................................................................................
PESEL: ................................................... Seria i nr dowodu osobistego: ............................................................................................
Nr telefonu: ...........................................................................................
Dane przedstawiciela ustawowego (w przypadku wniosków osób w wieku do ukończenia 18 r. życia lub ubezwłasnowolnionych):
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: ...................................................................................................
Adres zamieszkania / pobytu przedstawiciela ustawowego: ..............................................................................
.............................................................................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności
Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:
1) odpowiedniego zatrudnienia,
2) szkolenia, w tym specjalistycznego,
3) zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej,
4) uczestnictwa w terapii zajęciowej,
5) konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne,
6) korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji – korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych,
terapeutycznych i rehabilitacyjnych,
7) świadczenie pieniężne z pomocy społecznej,
8) zasiłek pielęgnacyjny,
9) korzystanie z karty parkingowej,
10) świadczenie pielęgnacyjne,
11) inne (jakie?) .................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku.
1. Sytuacja społeczna: stan cywilny ................................................... stan rodzinny .......................................
2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
samodzielnie
z pomocą
z opieką
Wykonywanie czynności samoobsługowych
Prowadzenie gospodarstwa domowego
Poruszanie się w środowisku
3. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: ..................................................................................................
4. Sytuacja zawodowa: wykształcenie:
niepełne podstawowe / podstawowe / zasadnicze / średnie / wyższe zawodowe / wyższe magisterskie
zawód wykonywany, przygotowanie zawodowe lub posiadane kwalifikacje ................................................
obecne zatrudnienie: nie pracuje (od kiedy?): ................................................................................................
pracuje (gdzie?): ...........................................................................................................
Oświadczam, że:
1. Posiadam/nie posiadam* ważne orzeczenie wydane w dniu ................. przez ZUS/ KRUS/ MSWiA/ MON* ze skutkiem (podać
grupę) .......................................................... wydane na okres do ..................................
2. Składałem / nie składałem* uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: kiedy?............................, z jakim
skutkiem? (podać stopień niepełnosprawności) ........................................ na okres do .................................../ na stałe, orzeczenie
nr ..................................wydane przez Powiatowy/ Miejski/ Wojewódzki Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, Sąd Pracy i
Ubezpieczeń Społecznych ..........................................................................................................................................................
3.Mogę / nie mogę* przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie
potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).
4.Pobieram / nie pobieram* świadczenie z ubezpieczenia społecznego (jakie?):
.........................................................................................................................................................................
5.W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub
obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia, wydane przez lekarza nie będącego lekarzem
ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM
ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIA PRAWDY.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów ustalenia stopnia
niepełnosprawności zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133,
poz. 883 z późn. zm.).
W załączeniu do wniosku przedkładam:
1.zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, w ciągu miesiąca poprzedzającego złożone wnioski,
2.posiadaną dokumentację medyczną,
3.inne dokumenty, podać jakie:
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić