Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu

W n i o s e k w s p r aw i e w yd a n i a o r z e c z e n i a
o s t o p n i u n i e p e ł n o s p r aw n o ś c i l u b p o n ow ne u s t a l e n i e s t o p n i a ni e p e ł n o s p r aw n o ś c i
(pow yżej 16 roku życia)
Wypełniają pracownicy PZON w Będzinie .
NR SPRAWY: PZON-8321/ON/.........................../............
Powiatowy
Zespół
ds.
Orzekania o Niepełnosprawności
ul. Krasickiego 17, 42-500 Będzin
Tel. (32) 368-08-04
wniosek kompletny
braki
nr w sprawy w archiwum PZON-………./........./.................../............
sprawdzono z dowodem tożsamości
Poniedziałek: 7:30- 17:00
Wtorek- piątek: 7:30- 13:00
wprowadzono do EKSMOON
sprawdzono w bazie ogólnopolskiej
UWAGI …………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko...................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia...................................................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego (legitymacji).............................................................................................................
PESEL…………………………………………...
nr tel. .........................................................................
Adres stałego zameldowania (z kodem)..........................................................................................................................
Adres miejsca pobytu (do korespondencji)....................................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego......................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego.........................................................................................
Adres przedstawiciela ustawowego………………………………………………………………………….……………………..
(dotyczy osób w wieku 16 -18 lat oraz osób ubezwłasnowolnionych)
Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności:
po raz pierwszy,
po raz kolejny (wniosek należy złożyć nie wcześniej niż 30 dni przed upływem ważności posiadanego
orzeczenia),
z
tytułu
zmiany
stanu
zdrowia*
(*WŁAŚCIWE
ZAKREŚLIĆ
).
Orzeczenie to potrzebne jest do następujących celów:
 odpowiedniego zatrudnienia
 szkolenia
 uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej
 konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
 korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji / korzystanie
z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych/
 uzyskania zasiłku stałego
 uzyskania świadczenia pielęgnacyjnego
 uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego
 uzyskania karty parkingowej
 inne (np. prawo do zamieszkania w oddzielnym pokoju)
 korzystanie z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów
POZOSTAŁE INFORMACJE:
1. Stan cywilny:
 panna/kawaler
 mężatka/żonaty
 wdowa/wdowiec
2. Sytuacja zawodowa:
 Zatrudniony/a
 rozwiedziony/a
separacja
Wykształcenie:................................. Zawód wyuczony:..................................
 Brak zatrudnienia
3. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
- wykonywanie czynności samoobsługowych:  samodzielnie
- poruszanie się w środowisku:
 samodzielnie
- prowadzenie gospodarstwa domowego:
 samodzielnie
4. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:
 niezbędne
 wskazane
 z pomocą
 z pomocą
 z pomocą
 zbędne
Oświadczam, że:
1.  Pobieram świadczenia
 Nie pobieram świadczeń - z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:
Jeśli tak, to jakie:  RENTA
 EMERYTURA
INNE……………………………………..
Od kiedy (rok): ………………………
2. Aktualnie:
 toczy się
 nie toczy się
- w mojej sprawie postępowanie przed innym
organem orzeczniczym (ZUS, Sąd Pracy itp.).
Jeśli tak, podać przed jakim: ...........................................................................................................................
3.  Składałem
 Nie składałem - uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności
przez powiatowy lub miejski zespół ds. orzekania o niepełnosprawności:
Jeżeli tak, to kiedy (rok) ...................................................................................................................................
Z jakim skutkiem (stopień).................................................................................................................................
4.  Składałem
 Nie składałem
- uprzednio wniosek o ustalenie grupy inwalidzkiej / niezdolności do
pracy przez ZUS, KRUS lub inne:
Jeżeli tak, to kiedy (rok)....................................................................................................................................
Z jakim skutkiem (grupa / niezdolność do pracy)...............................................................................................
5.  Mogę samodzielnie (lub z pomocą drugiej osoby)
/
 Nie mogę
- przybyć na posiedzenie
składu orzekającego.
Jeżeli nie, to należy dołączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność przybycia na komisję.
! UWAGA ! Do wniosku należy koniecznie dołączyć:
1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wypełnione przez lekarza prowadzącego – jest ono ważne przez 30 dni od daty
wystawienia i w tym terminie należy dostarczyć je z wnioskiem
2. Kserokopie posiadanej dokumentacji medycznej – powinny być potwierdzone ZA ZGODNOŚĆ Z
ORYGINAŁEM. W przypadku braku potwierdzenia zgodności do wniosku należy dołączyć oryginały dokumentacji,
które po potwierdzeniu za zgodność zostaną zwrotne przez pracownika przyjmującego wniosek - (aktualne wyniki
badań, wypisy ze szpitala, opinie psychologiczne, kopie kartotek, itp.; w przypadku ponownego składania wniosku –
tylko dokumentację powstałą od czasu poprzedniej komisji)
3. Dowód osobisty do wglądu (w przypadku osoby do 16 roku życia – legitymacja szkolna, paszport lub odpis skrócony
aktu urodzenia)
4. Kserokopię posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej wydanego przez PZON, MZON, ZUS, KRUS lub inne.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Zgodnie z Kodeksem postępowania administracyjnego Art. 41. § 1. oświadczam, że zobowiązuję się poinformować Powiatowy Zespół
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Będzinie o każdej zmianie swego adresu do momentu zakończenia postępowania.
Stosownie do art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości dla celów związanych z procesem orzeczniczym.
W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji
szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego,
jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
…………….…..........................................................................................................
podpis wnioskodawcy lub
przedstawiciela ustawowego