Wniosek o wpisanie o wpisanie zagranicznego aktu stanu

Piastów, dnia ……………. r.
…………………………………………………..
(imię/imiona i nazwisko wnioskodawcy)
……………………………………….
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji,
jeżeli inny)
…………………………………………………….
(imię i nazwisko pełnomocnika wnioskodawcy)
Nr dow.osob. lub paszportu……………………….
Nr tel. ……………………………………………
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Piastowie
WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu stanu cywilnego
Proszę o wpisanie załączonego aktu …………..………do polskich ksiąg stanu cywilnego.
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w …………………………………..
(miasto i kraj)
pod nr ……………..………… na nazwisko ……………………………………………….
Zdarzenie nastąpiło w …. ………………………….………………………………………..
(miasto i kraj)
dnia …………… ……………………….
(dokładna data)
Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
Rezygnuję z uzupełnienia/sprostowania aktu*
□
Proszę o zastosowanie polskich znaków diaktrytycznych ..……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
□
Proszę o uzupełnienie aktu ...……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
□
Proszę o sprostowanie aktu ...……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy, osoba, która wykaże interes prawny.
Do podania załączam:
1. ……………………..……………………………………………………………
2. …………………………………………….……………………………………
3. ……………….…………………………………………………………………
Oświadczamy, że po zawarciu małżeństwa nosimy nazwiska:
– mąż
...........................................................
– żona
...........................................................
– dziecko ...........................................................
Uczestnicy postępowania: ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa i adres)
......................................................................................................................................................................
Sposób odbioru dokumentów:
w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek……………………………………..
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego………………………………………………………………
w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) ………………………………………........................
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy/wnioskodawców)
*) niepotrzebne skreślić
Opłata:
50 zł za wydanie odpisu zupełnego aktu po sporządzeniu aktu
39 zł za wydanie odpisu zupełnego aktu po uzupełnieniu aktu
39 zł za wydanie odpisu zupełnego aktu po sprostowaniu aktu