Wniosek o wydanie upoważnienia

Data: …………………………..
WNIOSEK O WYDANIE UPOWAŻNIENIA
DO JEDNORAZOWEJ INTERWENCJI SERWISOWEJ
(NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI)
Typ kasy
Numer fabryczny
Numer unikatowy
Data zakupu
Uwaga: W przypadku większej liczby kas należy dołączyć listę zbiorczą z w/w danymi.
DANE FIRMY PROWADZĄCEJ SERWIS - UPOWAŻNIAJĄCEJ:
Nazwa firmy:
Adres firmy:
NIP:
Adres e-mail:
Telefon:
DANE FIRMY UPOWAŻNIANEJ DO WYKONANIA USŁUGI:
Nazwa firmy:
Adres firmy:
NIP:
Adres e-mail:
Telefon:
DANE IDENTYFIKACYJNE UŻYTKOWNIKA:
Nazwa firmy:
Adres firmy:
NIP:
Adres użytkowania
kasy:
Adres e-mail lub
korespondencyjny:
Telefon:
Właściwy Urząd
Skarbowy:
Miasto:
Usługa, której dotyczy upoważnienie:
U WA G A :
W niosek należy przesłać na adres e-mail: [email protected] lub adres korespondencyjny: Posnet Polska S.A.,
ul. Municypalna 33, 02-281 Warszawa.
Opł at y dot yc zące w yda wani a upo ważni eń określ one są w aktual n ym „C enni ku U sł ug Ser wi so w yc h Posnet P ol ska S .A . ”.
R zetel ne w yp eł ni eni e wni osku prz yspi esz y procedurę real i zac ji .
………………...…… ………………….…… …….
Podpis i pieczęć podmiotu upoważniającego