druk dpo- 4 wniosek
Transkrypt
druk dpo- 4 wniosek
Burmistrz Miasta Słupcy ul. Pułaskiego 21 62-400 Słupca ................................................................................ ..................................................... Imię i nazwisko / nazwa firmy PESEL ................................................................................ ............/............... Ulica Nr domu / nr lokalu ................................................................................ ..................................................... kod pocztowy miejscowość Nr telefonu lub adres email WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną. Na podstawie art.10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt /tj. Dz. U. z 2013r. poz. 856 /, rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych I Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne /Dz. U. z 2003 r Nr 77, poz. 687/ wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli/utrzymywanie * psa: (amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)** rasy uznawanej za agresywną. Dane dotyczące psa: 1. Pochodzenie ………………………………………………………………………….. 2. Wiek ……………………………………………………………………………………. 3. Płeć …………………………………………………………………………………….. 4. Ewentualny sposób trwałego oznakowania ……………………………………….. 5. Miejsce prowadzenia hodowli/utrzymywania* (adres) i warunki hodowli/utrzymywania* (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane ogrodzenie wokół posesji (podać wysokość), inne zabezpieczenia (opis) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 1 ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam: 1. Dowód wniesienia opłaty skarbowej, 2. Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu. ……..……………………………………………………. (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej) * niepotrzebne skreślić, ** właściwą rasę psa zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie. Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 82, 00 zł. 2